‹data/hora›=
‹rodapé›
‹nº›<=
span
style=3D'font-size:50%;mso-special-format:lastCR'>
------=_NextPart_01C7649E.1C80C540
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![](3D"master05_background.gif")
![](3D"master05_image003.gif")
REUNIÃO DE ARTIGO
Serviço de Endoscopia Digestiva
HC-FMUSP
Paulo Frederico Matsura
=
19/07/2006
![](3D"master04_background.gif")
![](3D"master04_image005.gif")
Erythromyc=
in
Infusion Prior to Endoscopy =
for
Acute Upper Gastrointestinal Bleeding=
: A Randomized, Controlled, Double-Blind Trial
l
=
Nicholas Carbonell,1 Arnaud Pauwels,1 Lawrence Serfaty,1 Pierre-Yves Boelle,2
Laurent Becquemont,3
l=
and
Raoul Poupon,1
1Service d’Hépatologie, 2Unite de Santé
Publique, Hôpital Saint Antoine, 3Unite de Recherche Clinique,
lH&o=
circ;pital
Bicêtre, AP-HP, Paris,
France
l
=
AMERICAN JOURNAL OF <=
span
style=3D'position:absolute;top:82.0%;left:10.48%;width:81.46%;height:6.0%'=
>GASTROENTERO=
LOGY-
Junho 2006
q=
Introduç&a=
tilde;o:
= - A presença de coágulos no estômago torna a endoscopia digestiva alta de urgência mais difícil em pacientes com hemorragia digestiva alta.
- O estudo investigou se a associação da infusão de eritromicina com lavagem = gástrica pode melhorar a limpeza gástrica antes da endoscopia
= - A presença de coágulos no estômago torna a endoscopia digestiva alta de urgência mais difícil em pacientes com hemorragia digestiva alta.
- O estudo investigou se a associação da infusão de eritromicina com lavagem = gástrica pode melhorar a limpeza gástrica antes da endoscopia
lA
incidência de HDA na França é estimada em 143 casos/100.0=
00
habitantes por ano.
=
lAssociada a uma=
alta
taxa de mortalidade:
-EDA de urg&ecir=
c;ncia
tem um papel fundamental no manejo dos pacientes com HDA como <=
/span>instrumento
diagnóstico e terapêutico.
-Efetividade dep=
ende
da qualidade do exame que pode ser afetada pela presença =
de =
sangue residual=
ou
coágulos.
lPara
lavar o estômago, realiza-se lavagem gástrica
previamente a EDA com auxílio de sonda
nasogástrica. No entanto, a lavagem é inefic=
az em
mais de metade dos pacientes.
lA
eritromicina é um
antibiótico macrolídeo com potentes propri=
edades
gastrocinéticas.
lAtua
como agonista dos receptores de motilina, acelerando o
esvaziamento gástrico por induzir contrações
gástricas alguns minutos após a infusão como já
demonstrado em pacientes diabéticos com gastropare=
sia.
lDois
recentes estudos controlados sugeriram que o emprego de
eritromicina melhoraria a qualidade das EDA em pacientes com HDA. =
No primeiro art=
igo, a
lavagem gástrica não é =
realizada. O se=
gundo
não utilizava o placebo.
lRealizou-se
um estudo randomizado, prospectivo, duplo cego para avaliar a =
eficácia=
da
lavagem gástrica associada a infusão de eritromicina versus <=
/span>a lavagem gástrica
associada a placebo em melhorar a limpeza gástrica antes de EDA para =
pacientes com H=
DA.
l
l
l
lPACIENTES E MÉTODOS
Todos os pacientes admitidos na unidade de =
cuidados intensivos =
de
novembro de 2000 a novembro de 2002 devido a HDA foram incluídos des=
de que
cumprissem os seguintes critérios:
- Idade maior ou igual a 18 anos
- Presença de sangue no estômago mostradapela lavagem
gástrica
- Hb menor do que 11 g/dL na admissão
- Estabilidade hemodinâmica após ressuscitaç&a= tilde;o
- Idade maior ou igual a 18 anos
- Presença de sangue no estômago mostrada
- Hb menor do que 11 g/dL na admissão
- Estabilidade hemodinâmica após ressuscitaç&a= tilde;o
lCritérios de exclusão:
- Alergia a eritromicina
- Uso concomitante de drogas antiarrítmicas, ciclosporina, ergotamina, ebastina, teofilina, carbamazepina, bromocriptina, triazolam devido a possível interação com eritromicina
- Tratamento concomitante com outra droga = gastrocin&eacut= e;tica
- Alergia a eritromicina
- Uso concomitante de drogas antiarrítmicas, ciclosporina, ergotamina, ebastina, teofilina, carbamazepina, bromocriptina, triazolam devido a possível interação com eritromicina
- Tratamento concomitante com outra droga = gastrocin&eacut= e;tica
-Pro=
longamento
do intervalo QT
- Po=
tássio
sérico menor do que 3,5mmol/L
-Gra=
videz
ou lactação
l
l
lO estudo f=
oi
aprovado pelo comitê de ética do Hospital de Saint Antoine e o consentimento informado foi o=
btido
de cada
paciente ou de um membro da família caso este estivesse <=
span
style=3D'position:absolute;top:65.75%;left:12.17%;width:79.4%;height:6.75%=
'>inconsciente.
PROTOCOLO
<=
span
style=3D'mso-special-format:nobullet;display:none;color:#3366FF;mso-color-=
index:
5;font-family:Wingdings;font-size:80%'>lNa admissão, uma sonda
nasogástrica de 16-20F era inserida e realizada lavagem
gástrica em todos os pacientes para confirmar a =
presença=
de
sangue no estômago. O volume de líquido usado nas lavagens
não foi quantificado.
=
Pacientes eram randomizados em dois grupos=
=
através =
de um
computador na farmácia do hospital. Apenas o farmacêutico sabi=
a o resultado da
randomização e entregava a eritromicina ou=
o
placebo em embalagens idênticas.
lA
randomização foi estratificada na presença <=
span
style=3D'font-family:Arial;font-size:88%;text-shadow:auto'>ou ausênc=
ia de
hipertensão portal, que era determinada quando havia
histórico de cirrose hepática ou sangramento
varicoso prévio, ou presumida quando havia evidência=
clínica =
de
doença hepática crônica.
=
l
lEritromicina
(250mg) ou placebo era misturado com SF 0,9% 100ml e administrado IV em 30 =
minutos (para e=
vitar
efeitos colaterais como arritmia ventricular)
Os pacientes tinham um monitor de pulso contínuo e um ECG era
realizado 15 minutos após o início da infusão.&#=
13;
l
A EDA foi realizada 30 minutos após o fim da infusão. A
duração da endoscopia foi registrada.
l
Um relatório padronizado da endoscopia foi realizado imediatamente
após o fim do exame.
OBJETIVO PRINCIPAL
lVerificar a
eficácia da infusão de eritromicina em limpar o estômago para EDA:
-Critério subjetivo&=
#13;
-Critério objetivo
Critério Subjetivo
1.<=
/span>O endoscopista deveria perceb=
er se
a mucosa
gástrica foi inteiramente visualizada ou não.
2.<=
/span>Utilizar uma escala para aval=
iar a qualidade da
visualização do trato digestivo alto de zero ( muito sangue e coágulos que não
podiam ser removidos)
a 10 (ausência de sangue ou coágulos)
Critério Objetivo
l
1.Presença ou não
coágulos em fundo, corpo, antro e bulbo.
2.
2.
2.Coágulos: definidos co=
mo
coágulos não aspiráveis pelo canal acessório=
.
lTrês
endoscopistas realizaram todos os procedimentos.
=
l
l
Antes de começar, a metodologia de estudo e =
a escala de
graduação foram apresentados e discutidos para
garantir uma boa reprodutibilidade entre os observadores. &=
#13;
=
l
lO
mesmo videoendoscópio de um canal foi usado pra reali=
zar
todos os procedimentos.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
•Capacidade em identificar a f=
onte
de sangramento
•Efetividade do tratamento
hemostático quando realizado
•Duração média da endoscopia
<=
/div>
•Necessidade de second-look em
48h
•Número médio de
bolsas de sangue transfundidas nas 48h iniciais
•Duração m&eacut=
e;dia
da internação
ØEDA p/ Second-look foi realizada em 48h quando a EDA inicial falh=
ou
em identificar a fonte de sangra=
mento
ou quando
houve recorrência do sangramento clinicamente significante: -Queda de Hb maior ou igual a=
2g/dl
em 24h
associada a hematêmese ou hematoquezia e instabilidade hemodinâmica (FC>100=
bpm e PAS<100mmHg).
Efeitos Adversos (durante e =
=
depois da infus&ati=
lde;o)
•Freqüência e inten=
sidade
das contrações
gástricas durante a EDA
•Ocorrência de ná=
useas,
vômitos ou diarréia até 1h após a
infusão
•Alteração dos
níveis de AST e ALT em 24 e 48hs
Análise Estatística
lDeterminar o número de
pacientes envolvidos
no estudo:
-Realizada EDA após lavagem gástrica =
+ eritromicina em 15 paciente=
s
-Resultado: coágulos em=
1/3
dos pacientes
-Experiência prév=
ia:
coágulos em 2/3 pacientes apenas com a lavagem gástrica=
•Para reduzir a presenç=
a de
coágulos no estômago de 66 para 33%, calculou-se que 50 pacientes teriam que s=
er incluídos em cada grup=
o.
•Variáveis categóricas foram expressas como porcentagens e comparada=
s usando o teste de Fischer;=
3;•Variáveis quantitativas
foram expressas como desvio padrão e comparadas usando o teste de Wilcoxon W.=
Utilizando uma análise de regressão logística
multivariável, determinou-se quais fatores estavam associados com a presença de
coágulos no estômago, incluindo: a administração de =
eritromicina, nível de=
Hb,
PA sistólica na admissão, tempo da admissão até =
e EDA, idade, sexo e presen&cce=
dil;a
de hipertensão
portal.
=
A significância estatística foi estabelecid=
a com p < 0,05.
RESULTADOS
l-De Nov/20=
05 a
Jul/2003, 205 pacientes foram admitidos na unidade de cuidados intensivos devido a =
HDA.
l
l-Cem pacie=
ntes
preenchiam os critérios de inclusão e foram randomizados.
l
l-50 pacien=
tes
receberam placebo e 49 receberam eritromicina.
lUm pacient=
e foi
retirado do grupo da eritromicina porque foi informado que na ocasião ele apresen=
tava
um carcinoma
hepatocelular avançado e julgou-se que era recomendado apenas tratamento paliativo. Ele
não recebeu tratamento nem foi submetido a =
endoscopia.
l
![](3D"slide0066_image007.gif")
l
OBJETIVO PRINCIPAL
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
![](3D"slide0068_image011.jpg")
l-Numa
regressão logística, a adminis-tração de
eritromicina e um nível elevado de Hb na admissão foram preditores independentes de
ausência de coágulos no estômago.
- No subgrupo de pacientes com cirrose e <=
span
style=3D'position:absolute;top:69.0%;left:11.42%;width:91.01%;height:6.75%=
'>hipertensão portal os
resultados foram similares.
lCapacidade=
de
identificar a fonte de sangramento efetividade da hemostasia, duraç&atil=
de;o
média da EDA, necessidade de second-look em 48h, número médio de
bolsas de sangue transfundidas nas primeiras 48h e duração m&eacut=
e;dia
da hospitalização
ln&atild=
e;o
diferiu entre os 2 grupos.
l Nenhum ef=
eito
adverso foi observado nos dois grupos.
l
lContra&cce=
dil;ões
gástricas que reduziram a qualidade da EDA foram notadas em 20% dos pacientes do grupo da=
eritromicina contra 14% do gr=
upo placebo.
DISCUSSÃO
lNeste
estudo, a infusão de eritromicina em =
pacientes com H=
DA
melhorou significantemente a limpeza gástrica, usando-=
se tanto o
critério subjetivo como objetivo.
lA
mucosa gástrica foi totalmente visualizada =
em 65% dos paci=
entes
do grupo da eritromicina contra 44% do grupo placebo.&=
#13;
lCoágulos
que não puderam ser aspirados foram menos freqüentemente achados no=
estômago =
de
pacientes que receberam eritromicina (30% contra 52%)
lDois
outros estudos randomizados anteriores sugeriram a uti=
lidade
da eritromicina IV na EDA de urgência.
=
=
l
lFrossard
et
al.
: Concluíram que a eritromicina diminuiu e melh=
orou a
eficácia da endoscopia, resultando em uma
redução da necessidade de second-look.
=
l
=
lCoffin <=
span
style=3D'font-family:Arial;font-size:88%;text-shadow:auto'>et al. : Relataram
resultados similares.
![](3D"slide0075_image013.gif")
l
lEste
estudo mostrou uma melhora da qualidade do exame
endoscópico no grupo da eritromicina, mas falhou em mostrar um benefício
clínico.
=
l
Diferenças entre as
populações de estudo.
=
l2/3 cirró=
;ticos
(este estudo)
=
lx
<=
/div>
=
l1/3 cirró=
;ticos
(outros 2 estudos)
![](3D"slide0076_image014.gif")
lUm
ponto importante é a necessidade de examinar atenta=
mente
o fundo em pacientes cirróticos à procura de vari=
zes
gástricas.
=
l
lNo
entanto, o fundo é a pior área para se examinar mesmo =
em
pacientes do grupo da eritromicina. Neste estudo 24% dos =
=
pacientes do gr=
upo da
eritromicina tinham coágulos no fundo (contra 42% no gr=
upo =
placebo)=
l- A infusã=
o IV
de eritromicina diferiu entre os estudos.
eritromicina na=
dose
de 70mg é tão efetiva quando 200mg em limpar o estôm=
ago.
- Este estudo: 250ml em 30’ e EDA
após 30’
- Procedimento bem tolerado (efeitos
colaterais não observados)
<=
span
style=3D'mso-special-format:nobullet;display:none;color:#3366FF;mso-color-=
index:
5;font-family:Wingdings;font-size:80%'>l- Perfil seguro mesmo em pacientes com doença
hepática severa.
l- Recentemente, tem sido sugerido que a lCerca
de ½ dos pacientes do grupo placebo =
ainda tinham
coágulos no estômago apesar da lavagem
gástrica baixa
eficácia utilizando sonda de 16-20F.
=
lLee: sonda de E=
wald
(40F) é mais eficiente.
lFrossard
et al : não re=
alizou
lavagem e achou o estômago limpo em 82% do grupo da eritromicina diferenç=
a com
o grupo placebo mais pronunciada, colocando em dúvida o=
uso
da lavagem gástrica.
![](3D"slide0079_image015.gif")
![](3D"slide0079_image016.gif")
Conclusão
lA
infusão de eritromicina antes da EDA melhora a qualidade da
visualização do estômago em pacientes com
HDA.
lNo
entanto, neste estudo, que inclui
principal-mente pacientes cirróticos, o
benefício clínico foi mais limitado do que relatado
previamente.
lO
método pode ser recomendado apresentando =
um baixo custo =
e um
perfil seguro.
l
l
lAzitromici=
na
para uso endovenoso é distribuída no Brasil pelo laboratório Pfizer com o nome de Zitromax=
IV (fabricado nos EUA).
OBRIGADO
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span
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An=
otações![](3D"buttons.gif")
![](3D"master04_image001.png"){kind=link}
![](3D"master05_image002.gif"){kind=link}
![](3D"master04_image004.gif"){kind=link}
![](3D"slide0066_image006.png"){kind=link}
![](3D"slide0067_image008.png"){kind=link}
![](3D"slide0067_image009.gif"){kind=link}
![](3D"slide0068_image010.png"){kind=link}
![](3D"slide0075_image012.png"){kind=link}