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‹rodapé›
‹nº›<=
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REUNIÃO DE ARTIGO
Serviço de Endoscopia Digestiva
HC-FMUSP
Paulo Frederico Matsura
=
19/07/2006
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![](3D"master04_image005.gif")
Erythromyc=
in
Infusion Prior to Endoscopy =
for
Acute Upper Gastrointestinal Bleeding=
: A Randomized, Controlled, Double-Blind Trial
l
=
Nicholas Carbonell,1 Arnaud Pauwels,1 Lawrence Serfaty,1 Pierre-Yves Boelle,2
Laurent Becquemont,3
l=
and
Raoul Poupon,1
1Service d’Hépatologie, 2Unite de Santé
Publique, Hôpital Saint Antoine, 3Unite de Recherche Clinique,
lH&o=
circ;pital
Bicêtre, AP-HP, Paris,
France
l
=
AMERICAN JOURNAL OF <=
span
style=3D'position:absolute;top:82.0%;left:10.48%;width:81.46%;height:6.0%'=
>GASTROENTERO=
LOGY-
Junho 2006
q=
Introduç&a=
tilde;o:
= - A presença de coágulos no estômago torna a endoscopia digestiva alta de urgência mais difícil em pacientes com hemorragia digestiva alta.
- O estudo investigou se a associação da infusão de eritromicina com lavagem = gástrica pode melhorar a limpeza gástrica antes da endoscopia
= - A presença de coágulos no estômago torna a endoscopia digestiva alta de urgência mais difícil em pacientes com hemorragia digestiva alta.
- O estudo investigou se a associação da infusão de eritromicina com lavagem = gástrica pode melhorar a limpeza gástrica antes da endoscopia
lA
incidência de HDA na França é estimada em 143 casos/100.0=
00
habitantes por ano.
=
lAssociada a uma=
alta
taxa de mortalidade:
-EDA de urg&ecir=
c;ncia
tem um papel fundamental no manejo dos pacientes com HDA como <=
/span>instrumento
diagnóstico e terapêutico.
-Efetividade dep=
ende
da qualidade do exame que pode ser afetada pela presença =
de =
sangue residual=
ou
coágulos.
lPara
lavar o estômago, realiza-se lavagem gástrica
previamente a EDA com auxílio de sonda
nasogástrica. No entanto, a lavagem é inefic=
az em
mais de metade dos pacientes.
lA
eritromicina é um
antibiótico macrolídeo com potentes propri=
edades
gastrocinéticas.
lAtua
como agonista dos receptores de motilina, acelerando o
esvaziamento gástrico por induzir contrações
gástricas alguns minutos após a infusão como já
demonstrado em pacientes diabéticos com gastropare=
sia.
lDois
recentes estudos controlados sugeriram que o emprego de
eritromicina melhoraria a qualidade das EDA em pacientes com HDA. =
No primeiro art=
igo, a
lavagem gástrica não é =
realizada. O se=
gundo
não utilizava o placebo.
lRealizou-se
um estudo randomizado, prospectivo, duplo cego para avaliar a =
eficácia=
da
lavagem gástrica associada a infusão de eritromicina versus <=
/span>a lavagem gástrica
associada a placebo em melhorar a limpeza gástrica antes de EDA para =
pacientes com H=
DA.
l
l
l
lPACIENTES E MÉTODOS
Todos os pacientes admitidos na unidade de =
cuidados intensivos =
de
novembro de 2000 a novembro de 2002 devido a HDA foram incluídos des=
de que
cumprissem os seguintes critérios:
- Idade maior ou igual a 18 anos
- Presença de sangue no estômago mostradapela lavagem
gástrica
- Hb menor do que 11 g/dL na admissão
- Estabilidade hemodinâmica após ressuscitaç&a= tilde;o
- Idade maior ou igual a 18 anos
- Presença de sangue no estômago mostrada
- Hb menor do que 11 g/dL na admissão
- Estabilidade hemodinâmica após ressuscitaç&a= tilde;o
lCritérios de exclusão:
- Alergia a eritromicina
- Uso concomitante de drogas antiarrítmicas, ciclosporina, ergotamina, ebastina, teofilina, carbamazepina, bromocriptina, triazolam devido a possível interação com eritromicina
- Tratamento concomitante com outra droga = gastrocin&eacut= e;tica
- Alergia a eritromicina
- Uso concomitante de drogas antiarrítmicas, ciclosporina, ergotamina, ebastina, teofilina, carbamazepina, bromocriptina, triazolam devido a possível interação com eritromicina
- Tratamento concomitante com outra droga = gastrocin&eacut= e;tica
-Pro=
longamento
do intervalo QT
- Po=
tássio
sérico menor do que 3,5mmol/L
-Gra=
videz
ou lactação
l
l
lO estudo f=
oi
aprovado pelo comitê de ética do Hospital de Saint Antoine e o consentimento informado foi o=
btido
de cada
paciente ou de um membro da família caso este estivesse <=
span
style=3D'position:absolute;top:65.75%;left:12.17%;width:79.4%;height:6.75%=
'>inconsciente.
PROTOCOLO
<=
span
style=3D'mso-special-format:nobullet;display:none;color:#3366FF;mso-color-=
index:
5;font-family:Wingdings;font-size:80%'>lNa admissão, uma sonda
nasogástrica de 16-20F era inserida e realizada lavagem
gástrica em todos os pacientes para confirmar a =
presença=
de
sangue no estômago. O volume de líquido usado nas lavagens
não foi quantificado.
=
Pacientes eram randomizados em dois grupos=
=
através =
de um
computador na farmácia do hospital. Apenas o farmacêutico sabi=
a o resultado da
randomização e entregava a eritromicina ou=
o
placebo em embalagens idênticas.
lA
randomização foi estratificada na presença <=
span
style=3D'font-family:Arial;font-size:88%;text-shadow:auto'>ou ausênc=
ia de
hipertensão portal, que era determinada quando havia
histórico de cirrose hepática ou sangramento
varicoso prévio, ou presumida quando havia evidência=
clínica =
de
doença hepática crônica.
=
l
lEritromicina
(250mg) ou placebo era misturado com SF 0,9% 100ml e administrado IV em 30 =
minutos (para e=
vitar
efeitos colaterais como arritmia ventricular)
Os pacientes tinham um monitor de pulso contínuo e um ECG era
realizado 15 minutos após o início da infusão.&#=
13;
l
A EDA foi realizada 30 minutos após o fim da infusão. A
duração da endoscopia foi registrada.
l
Um relatório padronizado da endoscopia foi realizado imediatamente
após o fim do exame.
OBJETIVO PRINCIPAL
lVerificar a
eficácia da infusão de eritromicina em limpar o estômago para EDA:
-Critério subjetivo&=
#13;
-Critério objetivo
Critério Subjetivo
1.<=
/span>O endoscopista deveria perceb=
er se
a mucosa
gástrica foi inteiramente visualizada ou não.
2.<=
/span>Utilizar uma escala para aval=
iar a qualidade da
visualização do trato digestivo alto de zero ( muito sangue e coágulos que não
podiam ser removidos)
a 10 (ausência de sangue ou coágulos)
Critério Objetivo
l
1.Presença ou não
coágulos em fundo, corpo, antro e bulbo.
2.
2.
2.Coágulos: definidos co=
mo
coágulos não aspiráveis pelo canal acessório=
.
lTrês
endoscopistas realizaram todos os procedimentos.
=
l
l
Antes de começar, a metodologia de estudo e =
a escala de
graduação foram apresentados e discutidos para
garantir uma boa reprodutibilidade entre os observadores. &=
#13;
=
l
lO
mesmo videoendoscópio de um canal foi usado pra reali=
zar
todos os procedimentos.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
•Capacidade em identificar a f=
onte
de sangramento
•Efetividade do tratamento
hemostático quando realizado
•Duração média da endoscopia
<=
/div>
•Necessidade de second-look em
48h
•Número médio de
bolsas de sangue transfundidas nas 48h iniciais
•Duração m&eacut=
e;dia
da internação
ØEDA p/ Second-look foi realizada em 48h quando a EDA inicial falh=
ou
em identificar a fonte de sangra=
mento
ou quando
houve recorrência do sangramento clinicamente significante: -Queda de Hb maior ou igual a=
2g/dl
em 24h
associada a hematêmese ou hematoquezia e instabilidade hemodinâmica (FC>100=
bpm e PAS<100mmHg).
Efeitos Adversos (durante e =
=
depois da infus&ati=
lde;o)
•Freqüência e inten=
sidade
das contrações
gástricas durante a EDA
•Ocorrência de ná=
useas,
vômitos ou diarréia até 1h após a
infusão
•Alteração dos
níveis de AST e ALT em 24 e 48hs
Análise Estatística
lDeterminar o número de
pacientes envolvidos
no estudo:
-Realizada EDA após lavagem gástrica =
+ eritromicina em 15 paciente=
s
-Resultado: coágulos em=
1/3
dos pacientes
-Experiência prév=
ia:
coágulos em 2/3 pacientes apenas com a lavagem gástrica=
•Para reduzir a presenç=
a de
coágulos no estômago de 66 para 33%, calculou-se que 50 pacientes teriam que s=
er incluídos em cada grup=
o.
•Variáveis categóricas foram expressas como porcentagens e comparada=
s usando o teste de Fischer;=
3;•Variáveis quantitativas
foram expressas como desvio padrão e comparadas usando o teste de Wilcoxon W.=
Utilizando uma análise de regressão logística
multivariável, determinou-se quais fatores estavam associados com a presença de
coágulos no estômago, incluindo: a administração de =
eritromicina, nível de=
Hb,
PA sistólica na admissão, tempo da admissão até =
e EDA, idade, sexo e presen&cce=
dil;a
de hipertensão
portal.
=
A significância estatística foi estabelecid=
a com p < 0,05.
RESULTADOS
l-De Nov/20=
05 a
Jul/2003, 205 pacientes foram admitidos na unidade de cuidados intensivos devido a =
HDA.
l
l-Cem pacie=
ntes
preenchiam os critérios de inclusão e foram randomizados.
l
l-50 pacien=
tes
receberam placebo e 49 receberam eritromicina.
lUm pacient=
e foi
retirado do grupo da eritromicina porque foi informado que na ocasião ele apresen=
tava
um carcinoma
hepatocelular avançado e julgou-se que era recomendado apenas tratamento paliativo. Ele
não recebeu tratamento nem foi submetido a =
endoscopia.
l
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l