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- TWENTY-FOUR HOURS PROPHYLAXIS WITH INCREASED DOSAGE OF OCTEOTRIDE
REDUCES THE INCIDENCE OF POST-ERCP PANCREATITIS
- KONSTANTINOS C. THOMOPOULOS, MD, NIKI A. PAGONI, MD, KONSTANTINOS A.
VAGENAS, MD, VASSILIOS G. MARGARITIS, MD, GEORGE I. THEOCHARIS, MD,
VASSILIKI N. NIKOLOPOULOU, MD
- PATRAS, GREECE
- GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 64, No 5: 2006 ; NOVEMBER
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- PROFILAXIA DE 24 HORAS COM DOSE AUMENTADA DE OCTEOTRIDE REDUZ A
INCIDÊNCIA DE PANCRETITE PÓS CPRE
- KONSTANTINOS C. THOMOPOULOS, MD, NIKI A. PAGONI, MD, KONSTANTINOS A.
VAGENAS, MD, VASSILIOS G. MARGARITIS, MD, GEORGE I. THEOCHARIS, MD,
VASSILIKI N. NIKOLOPOULOU, MD
- PATRAS, GREECE
- GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 64, No 5: 2006 ; NOVEMBRO
- Marcio Henrique de Paula Ribeiro
- 06/12/2006
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- Introdução
- - A pancreatite aguda
é uma complicação comum da CPRE, ocorrendo em 8=
-18%
dos pacientes em estudos prospectivos. A previsão e
prevenção da pancreatite pós CPRE têm sid=
o o
grande interesse dos endoscopistas desde a introduçao da CPRE=
.
- Os investigadores tem procurado há tempos por um agente
farmacológico que possa prevenir ou limitar a severidade das
complicações. A droga mundialmente investigada é=
; o
agente antisecretório somatostatina e seu análogo, o
octeotride. Ambos são potentes inibidores da
secreção exócrina do pâncreas, que partic=
ipam
como uma importante regra na patogênese da pancreatite aguda.<=
/li>
- Têm ainda efeito antinflamatório e citoprotetor
- Vários estudos randomizados controlados tem avaliado a
eficácia de somastostatina e do octeotride na
prevenção da pancreatite pós CPRE, com resultad=
os
controversos
- O octeotride é barato, não requer
administração prolongada, e pode ter benefícios=
se
dado do tempo e dose certa.
- Este estudo foi desenhado para estabelecer se a
administração de octeotride em altas doses 24 horas an=
tes
e após a CPRE protege contra pancreatite aguda pós CPR=
E.
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- Pacientes e Métodos
- Um total de 202 pacientes hospitalizados (100 homens e 102 mulheres),
com média de idade de 69.8 anos (+/- 13.9) foram incluidos no
estudo.
- 101 pacientes foram randomizados, alocados usando um envelope para
sorteio, para receberem octeotride (grupo A) e 101 pacientes receber=
iam
placebo (grupo B).
- O octeotride (Sandostatin 0.5 Novartis, Basel, Suiça) foi dado
subcutâneo (SC) 500mcg 3 vezes ( 8/16/24h no dia anterior) e
às 8h no dia do procedimento e às 16 horas após=
a
CPRE.
- Se o paciente desenvolveu pancreatite aguda (Síndrome com dor
abdominal, hiperamilasemia, que requer hospitlização),
octeotride foi dado também no dia seguinte.
- O grupo placebo recebeu 0,1ml de cloreto de sódio SC com o me=
smo
esquema. Os dados clínicos de ambos os grupos foram alocados =
na
tabela 1.
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- Os critérios de exclusão foram: a) papilotomia
prévia; b) pancreatite crônica; c) pancreatite aguda
prévia a CPRE
- Todas as endoscopias diagnósticas e terapêuticas foram
realizadas por 02 endoscopistas treinados, assistidos pelo
gastroenterologista mais experiente.
- Nem os endoscopistas, nem os pacientes sabiam em qual grupo os
pacientes foram
randomizados.
- Para evitar estase gástrica, todos pacientes tiveram dieta
líquida por 24 horas e jejum de 12 horas antes do procediment=
o e
após, e permaneceram por no mínimo 1 dia internados.
- Antes do exame foram pré medicados com midazolan, nalbufna e
hioscina endovenosa, e antibiótico antes e após o
procedimento por no mínimo 24 horas.
- O mesmo contraste foi usado em todos os pacientes (urografin 30%,
Schering), .A canulação seletiva do ducto biliar comum
(DBC) foi realizada em todos os pacientes, e a canulaçã=
;o
do ducto pancreático somente quando foi indicada.
- A canulação dificil foi definida quando houve falha de
canulação após 10 minutos de tentativa por um
endoscopista experiente.
- Esfincterotomia, procedimentos terapêuticos
(extração de cálculos com balão, Basket,
litotipsia mecânica), colocação de stents e dren=
os
nasobiiares foram usados quando houve a suspeita de litíase
residual.
- Os níveis séricos de amilase foram medidos antes da CP=
RE,
6-8 horas após o procedimento e no dia seguinte. Hiperamilase=
mia
foi definida como um nível sérico de amilase acima de
220UI/ml.
- Pancreatite pós CPRE foi diagnosticada quando houve a síndrome clín=
ica de
dor abdominal por no mínimo 1 dia e hiperamilasemia que
requisitaram hospitalização.
- Pancreatite leve requisitou 2-3 dias de hospitalização,
moderada de 4-10 dias e severa acima de 10 dias.
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- RESULTADOS
- Total de 202 pacientes entraram para o estudo: 101 pacientes foram
randomizados para receberem octeotride (grupo A) e 101 para recebere=
m o
placebo (grupo B). Não há diferença
estatística na idade, sexo, e indicações para C=
PRE
entre os 2 grupos (tabela 1).
- 1 paciente do grupo A teve reação alérgica e foi
excluído do estudo.
- Os grupos foram similares em termo de frequência de
contrastação do ducto pancreático,
extração de cálculos, esfincterotomia, e
colocação de stent (tabela 2).
- A canulação do DBC teve sucesso em 88/100 pacientes no
grupo A e em 91/101 do grupo B, sem diferença estatistica ent=
re
os dois grupos.
- A cateterização foi difícil em 22/88 grupo A e
29/91 do grupo B
- Cateterização do ducto pancreático foi observad=
a em
59/100 (59%) grupo A e 60/101 (59.9%) grupo B, com P=3D0.88.
- O tempo médio para a CPRE foi de 52.1min (=3D/- 26.08 min) no=
grupo
A, contra 50.4 min (+/- 25) no grupo B, sem diferença
estatítsica.
- Pancreatite aguda pós CPRE ocorreu com diferença
estatística no grupo B (9/101 versus 2/100), P =3D 0.3 –
Tabela 3.
- Todos os casos de pancreatite aguda no grupo B foram leves, exceto 2=
(1
moderado e 1 severo).
- Embora os pacientes do grupo A requisitaram menos dias de
internação, a diferença não foi
estatística.
- Não foi observado efeitos adversos, alterações
hematológicas ou bioquímicas atribuidos ao octeotride.=
- O custo do tratamento com octeotride foi de U$ 233.
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- DISCUSSÃO
- Pancreatite aguda é uma das mais comuns e maior
complicação da CPRE, de etiologia indefinida. A
incidência reportada desta complicação varia de 1
até 40%.
- Mas taxas em torno de 5% são relatadas na maioria dos estudos
prospectivos. A severidade da pancreatite pós CPRE pode varia=
r de
leve, que requerem 1-2 dias de internação, até
pancreatite necrótica severa, com falência de org&atild=
e;os
e morte.
- O mecanismo permanece desconhecido, mas alguns agentes tem sido
identificados, incluindo mecânico, químico, térm=
ico,
hidrostático, microbiológico, alérgicos.
- Para prevenção da pancreatite pós CPRE, tem sido
usado medidas técnicas e farmacológicas.
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- - somatostatina e octe=
otride
tem um grande número de efeitos na função
pancreática, que podem ser benéficos para prevenir
pancreatite pós CPRE.
- Afetam a função exócrina, reduzindo a
secreção de enzimas digestivas, e indiretamente por in=
ibir
a produção de secrenina e colecistoquinina.
- Ambos modulam a cascata das citoquinas e podem ter efeitos citoprote=
tor
nas células pancreáticas.
- O octeotride tem a vantagem de uma simples administraçã=
;o
por via SC, além de ser mais barato.
- Os resultados do octeotride em prevenir pancreatite pós CPRE
são controversos. A eficácia tem sido avaliado em
vários estudos, mas com regime diferente.
- Em outros estudos foi dado na dose de 0,1 -0,2 mg SC antes da CPRE, e
com esta dose sugere-se que tenha sido inadequada na
inibição da secreção de enzimas
pancreáticas.
- De acordo com alguns pesquisadores, a dose de 100mcg SC imediatamente
antes e 1h após a CPRE, e esfincterotomia não diminuiu=
a
incidência de hiperamilasemia pós CPRE ou modificou os
riscos de pancreatite.
- Testoni et al, investigou o efeito profilático do regime de 24
horas/4 doses por tratamento com 200mcg SC 1 dia antes do procedimen=
to e
1 dose no dia, mas provou ser inefetivo, pois não afetou a
incidência de pancreatite leve
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- - Para evitar o efeito
estimulatório de atividade do esfincter de Oddi, o qual pode
impedir o fluxo de suco pancreático, a CPRE iniciou-se no
mínimo 1h após a injeção de octeotride
- Neste estudo a pancreatite ocorreu em 8.9% no grupo B e 2% no grupo =
A,
diferença estatisticamente significativa. Também houve
redução no tempo de internação no grupo =
A.
- A maioria dos casos de pancreatite foi leve, o que está de ac=
ordo
com outros estudos.
- Não houve diferença significativa dos valores de amila=
se
entre os dois grupos, embora com tendências a níveis
maiores no grupo B
- Sem difrença com relação a dificuldade de
canulação, apesar da frequência relativa ter sido
menor no grupo A, sugerindo que o octeotride pode facilitar a canulação
- Estudos recentes consideram a somatostatina efetiva na
prevenção da pancreatite pós CPRE, mas foi prec=
iso
infusão contínua por 12 horas, sendo mais caro e
necessitando de 1 noite de hospitalização.
- Este estudo permitiu adentrar uma nova direção para
futuras pesquisas para uma abordagem mais custo-efetiva
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- CONCLUSÃO
- - O uso de octeotride,=
pode
oferecer um real custoxbenefício para prevenção=
de
pancreatite pós CPRE
- É facilmente
aplicável em pacientes ambulatoriais (os próprios
pacientes podem fazer a injeção SC), e são
internados no mesmo dia da CPRE
- em resumo, este estudo
mostrou que uma dose maior de octeotride antes e após a CPRE =
pode
diminuir a incidência de pancreatite pós CPRE
- Porém outros estudos serão necessários para
confirmar os resultados deste estudo, antes de ser incorporado a rot=
ina
dos serviços de CPRE.
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