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- A incidência de lesões malignas e pré-malignas t=
em
aumentado dramaticamente nos últimos anos.
- Este artigo reporta a eficácia e segurança da terapia
endoscópica local para Neoplasia intraepitelial de alto grau =
no
esôfago de Barrett.
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4
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- Atualmente o tratamento recomendado para neoplasia intra-epitelial de
alto grau ainda é esofagectomia, quando o câncer &eacut=
e;
encontrado em 40% dos pacientes com NIAG.
- Entretanto a esofagectomia está relacionada com altas taxas de
morbidade e mortalidade.
- Como uma abordagem alternativa alguns especialistas recomendam a
vigilância rigorosa, em alguns pacientes selecionados, dentre =
os
quais, aqueles que não podem ser submetidos a tal procedimento
devido à co-morbidades.
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5
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- Durante um período de 5 anos,entre outubro de 1996 a setembro=
de
2001, um total de 379 pacientes foram selecionados com suspeita de
neoplasia associado a EB.
- Em um estudo prospectivo 44 pacientes com NIAG(neoplasia intra-epite=
lial
de alto grau) foram selecionados para o tratamento endoscópico
local.
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6
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- Um total de 379 pacientes foram selecionados e referenciados com
suspeita de NIAG e EB.
- Foram excluídos do trabalho 335 pacientes por vários
motivos, dentre eles; Tumores avançados, de alta
circunferência, com neoplasia de baixo grau e lesões
metacrônicas associadas.
- No final foram selecionados um total de 44 pacientes,que foram
submetidos à cuidadoso estadiamento antes do tratamento
endoscópico.
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- Todos os pacientes foram submetidos à USG abdominal total, e
à vídeo- esôfago-gastro-duodenoscopia, incluindo
cromoscopia com azul de metileno.
- Os pacientes com lesões suspeitas foram biopsiados nos quatro
quadrantes e a cada dois centímetros ao longo do segmento de
Barrett.
- Nos pacientes em que não foi possível precisar a exata
localização da NIAG,foi realizado o diagnóstico
fotodinâmico com 5-ALA.
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- Dois métodos de tratamento endoscópico foram utilizado=
s:
- Grupo 1: Pacien=
tes
com áreas de NIAG facilmente identificáveis,foram
submetidos à ressecção endoscópica.
- Grupo 2: Pacien=
tes
com confirmação endoscópica de NIAG,em que
não foi possível identificar precisamente o sít=
io
da NIAG foram submetidos à PDT.
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- Procedimentos Térmicos:
- Eletrocoagulação com argon plasma coagulation (APC)ou =
com
titanyl phosphate laser (KTP), foram usados apenas como métod=
os
auxiliares no grupo 1, se existissem áreas muito pequenas de =
EB
ou se houvessem dificuldades técnicas durante a
ressecção endoscópica.
- Nos pacientes em que não haviam nenhuma evidência de
neoplasia após dois exames de seguimento, os EB longos foram
eliminados com PDT e os EB curtos foram eliminados com APC.
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- Foram utilizadas as técnicas de “suga e corta” e
“CAP” para a realização da
ressecção endoscópica.
- Após a ressecção, os espécimes foram fix=
ados
em formol à 4%, desidratados com álcool e embebidos em
parafina.Cortados em fatias de 4Mcm e corados com hetoxilina- eosina=
e
ou alcian blue.
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- Foi utilizada 5-ALA via oral na dose de 60mg por kg de peso no pacie=
nte
submetido à PDT 4 a 6 horas após.
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- Foi utili=
zado
um nível de energia de 90 a 99 W no APC.
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- Foram utilizados: Midazolam na dose de 1 a 10mg e.v e,ou Pethidina na
dose 25 a 100mg e.v.
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- Todos os pacientes submetidos à tratamento endoscópico
receberam supressão ácida com IBP(Omeprazol ou
Pantoprazol,2 x 40 mg e.v por dois dias,e receberam alta , com IBP v=
ia
oral com a dose ajustada por Ph-metria de 24h.
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- Um dia após o tratamento todos os pacientes foram submetidos
à um exame endoscópico para avaliar a efetividade do
tratamento, excluir sangramentos, vasos visíveis ou
perfuração.
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- NIAG foi diagnosticado de acrdo com a nova classificaçã=
;o
da OMS.
- As biópsias e espécimes foram examinadas por pelo meno=
s 2
patologistas de outras instituições, que desconheciam =
os
achados histopatológicos anteriores .
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18
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- Foi definida como remissão completa da lesão,quando o
primeiro espécime ressecado estava livre de neoplasia da base
até a margem lateral e no primeiro “follow-up”
não mostrasse nenhuma evidência de NIAG.
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19
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- Se da base à margem da lesão, não se evidencias=
se
neoplasia, mas a margem lateral de ressecção fosse
positiva para neoplasia ou houvesse dano térmico.Para se
estabelecer completa remissão, nestes casos, foi
obrigatório dois (02) exames de “follow-up” sem
evidência de neoplasia.
- Para ser estabelecida completa remissão da neoplasia nos
pacientes submetidos à PDT os pacientes tinham que ser submet=
idos
à um (01) “follow-up”sem evidência de
neoplasia.
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20
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- Todos os pacientes foram submetidos à um rigoroso programa de
seguimento, agendados após 1,3,6,9,12,18 e 24 meses apó=
;s o
tratamento. Após este período os pacientes foram
reavaliados a cada 6 meses.
- As reavaliações incluíram EDA com biópsias ao =
redor
da margem de ressecção e nos quatro quadrantes e cada 2
cm.
- Foram realizadas USG e endosonografia a cada 6 meses.
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21
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- Todos os pacientes incluídos no estudo forneceram , o
consentimento informado assinado, após receberem extensivas
informações.
- Eles foram informados que o tratamento para NIAG era esofagectomia e=
o
tratamento endoscópico local era uma terapia experimental.
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22
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- Um total de 44 pacientes foram submetidos à terapia
endoscópica local.
- Ressecção endoscópica foi utilizada em 14 pacie=
ntes
enquanto que 27 pacientes foram submetidos à terapia
fotodinâmica.
- Métodos térmicos foram utilizados em adiç&atild=
e;o,
em três pacientes no grupo 1 e em nenhum no grupo 2.
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23
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- Ressecção endoscópica e PDT foram utilizados em
combinação em três pacientes.
- Um paciente do grupo da ressecção endoscópica
recebeu tratamento térmico como parte da terapia primá=
ria
devido a dificuldades técnicas.
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25
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- A remissão completa local foi obtida em 43 dos 44 pacientes n=
uma
taxa de 97.7%.Um paciente abandonou o “follow-up”.
- Um total de 39 pacientes obtiveram completa remissão local na
primeira sessão(13 do grupo 1,e 26 do grupo 2).
- Os outros quatro pacientes foram tratados com sucesso, após 3
meses, 6 meses, 7 meses e 16 meses respectivamente.
- Estes quatro pacientes tinham EB de segmento longo.
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26
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- Foi necessário de 1 sessão na média para se obt=
er a
completa remissão(1-4).
- Um paciente submetido a ressecção endoscópica
precisou de 4 sessões.Neste caso o paciente tinha NIAG
multifocal.
- Dois pacientes receberam PDT duas vezes antes da completa
remissão local.Um devido à vômitos após 5=
-ALA
e outro não mostrou efeito após o primeiro PDT,e
após um segundo obteve boa resposta.
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27
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- Nove pacientes que
descontinuaram o seguimento foram excluídos.
- Em 6 pacientes dos 35 remanescentes foram observadas lesões
metacrônicas ou recorrentes(17,1%).
- Foram confirmados carcinomas em 2 pacientes.
- Biópsias revelaram NIAG em 4 pacientes.
- Todos estes pacientes receberam uma segunda terapia endoscópi=
ca
local com sucesso.
- 4 com ressecção endoscópica,1 com PDT e 1 com K=
TP.
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28
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29
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- Nenhuma complicação importante como sangramento,
perfuração ou estenose ocorreu.
- Complicações menores ocorreram em 4 dos 43
pacientes(9,3%).Três casos de sangramento logo após o
procedimento(rapidamente controlado),e náuseas em metade dos
pacientes submetidos à PDT.
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30
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- Não houve óbito durante o período de seguimento=
do
estudo.(7 a 61 meses).
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31
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- Este artigo apresenta uma das maiores casuísticas de tratamen=
to
endoscópico objetivando exclusivamente NIAG no Esôfago =
de
Barrett.
- O número de total de pacientes com NIAG dentre os referenciad=
os
foi de 44 (Total 271,21%).O que contradiz alguns estudos norte
americanos onde a taxa é de até 40%.
- As explicações para estes resultados provavelmente se =
deve
a erros nos procedimentos de biópsias endoscópicas.
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32
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- Em vista do potencial do NIAG se transformar em adenocarcinoma,um
tratamento com baixo nível de risco pode oferecer um meio ter=
mo
entre a observação rigorosa e a esofagectomia radical.=
- A ressecção endoscópica se mostrou a mais segur=
a e
melhor opção de tratamento para NIAG.
- No ponto de vista dos autores não há espaço para
tratamento térmico como primeira terapia.Apenas como tratamen=
to
auxiliar.
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33
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- A taxa de recorrência de lesões foi de 18%,e todos
obtiveram sucesso no retratamento endoscópico.
- Não houve perda da qualidade de vida dos pacientes submetidos=
ao
tratamento endoscópico.E não houve mortes relacionadas=
ao
tratamento.
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34
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- Em vista do risco de malignização do NIAG(15-66% dos
casos), e da taxa de mortalidade associado à cirurgia (2-5%),=
da
morbidade e perda da qualidade de vida (20-50% dos casos nos melhores
centros). A terapia endoscópica mostrada neste estudo pode se
mostrar um método útil no tratamento desta
condição clinica.
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35
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- Um estudo comparando tratamento endoscópico com esofagectomia=
e
com observação rigorosa é necessário para aval=
iar e
concluir a eficácia destas alternativas terapêuticas.
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