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- Prateek Sharma, MD; Ajay Bansal,MD; Sharad Mathur,MD; Sachin
Wani,MD;Rachel Cherian, MD;Douglas Mcgregor , MD; April Higbess, RN;
Sandra Hall,PHD; Allan Weston,MD
- Kansas City, Missouri, USA
- Gastrointestinal endoscopy Volume 64, No 2:2006
- Caterina Pennacchi
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- Introdução:
- O adenocarcinoma esofágico é um câncer altamente
letal e continua crescendo nos EUA e no Ocidente.
- As taxas de sobrevida melhoraram nos últimos anos, poré=
;m
permanecem baixas, 13%, 5
anos de sobrevida, devido principalmente ao diagnóstico tardi=
o,
encontrando o tumor em estadio avançado.
- A porcentagem de pacientes com câncer in situ ou localizado
é de 31% do total dos pacientes com câncer de
esôfago.
- Com o advento de novos métodos endoscópicos no tratame=
nto
da displasia de alto grau e câncer de esôfago precoce se
torna necessário o desenvolvimento de métodos
diagnósticos mais precisos para doença em fase inicial=
.
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- O esôfago de Barrett é a lesão pré malign=
a na
maioria dos pacientes com doença do refluxo
gastroesofágico e adenocarcinoma da junção
esôfagogástrica ( 10-15% dos GERD terão Barrett =
).
- Esses pacientes tem um risco de 39-40 vezes maior de desenvolver
câncer de esôfago, comparados com a polpulaç&atil=
de;o
geral.
- Tal fato motiva a procura de lesões pré malignas em
pacientes com Barrett.
- Recentemente uma nova técnica chamada de “narrow band
imaging”, foi desenvolvida para melhor estudo da mucosa e vaso=
s da
mesma. Essa técnica consiste numa alteração dos
filtros óticos do feixe de luz convencional e permite a
vizualização de estruturas superficiais e enfatiza a
imagem de vasos e padrão de mucosa.
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- Métodos:
- Protocolo aprovado pela comissão de ética médic=
a.
- Foi realizada anamnese e
exame físico completos em todos os pacientes e assinado
formulário de consentimento informado.
- Critérios de inclusão: pacientes com suspeita ou
diagnóstico de esôfago de Barrett, com ou sem
história de displasia de baixo ou alto grau; maiores que 18 a=
nos;
providenciaram consentimento informado.
- Critérios de exclusão: impossibilidade de assinar o
consentimento informado; presença de esofagite erosiva;
presença ou evidência de câncer esofágico;
impossibilidade de parar com AINES ou AAS antes do exame; doen&ccedi=
l;a
hepática avançada; coagulopatia severa; históri=
a de
cirurgia esofágica ou gástrica.
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- Sistema de “narrow band imaging”:
- O método sequencial de iluminação nos video-
endoscópios tem um disco de rotação com filtros
óticos vermelho, verde e azul em frente de uma fonte de l=
uz
branca, tipicamente uma lâmpada de xenônio.
- A técnica de “narrow band imaging” usa filtros
óticos de espectro reduzido ao invés do espectro total=
da
luz branca. Como a penetração da luz nos tecidos depen=
de
do comprimento da onda (quanto mais longa a onda, maior sua
penetração no tecido), a luz azul visível penet=
ra
somente nas camadas superficiais do tecido.
- Portanto, o uso da luz azul associado ao filtro de espectro reduzido
(415nm, 445nm, 500nm) permite o estudo das estruturas superficiais d=
os
tecidos, melhorando a vizualização de vasos e
padrão de mucosa.
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- Foi utilizado um video-endoscópio com sistema de
magnificação e
NBI ( Olympus GIF Q240Z ).
- Médotos convencionais de sedação consciente e monitorizaçã=
;o
cardiopulmonar em cada procedimento.
- O segmento de Barrett foi avaliado completamente inicialmente com
método convencional e depois com fonte de luz NBI.
- Um cap transparente foi acoplado na extremidade distal do aparelho p=
ara
que a motilidade esofágica não interferrisse no exame =
de
magnificação.
- Os padrões de mucosa e alterações na
vascularização foram cuidadosamente examinados e anota=
dos.
- Após exame detalhado, biópsias eram realizadas nos
locais suspeitos.
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- Avaliação do teste:
- Estudo piloto e determinação da
classificação das imagens do NBI.
- Baseados em estudos histológicos foram estabelecidos 3
padrões de mucosa e 2
padrões vasculares para utilização no estudo
prospectivo realizado.
- Análise estatística:
- Software SAS.
- Valores estatisticamente significativos com intervalos de 95% de
confiança foram calculados com kappa < 0.4 baixo valor;
0.4-0.75 razoável; >0.75 bom.
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- Histologia:
- Utilização de coloração com
hematoxilina-eosina e se necessário alcian blue.
- Os patologistas não tinham conhecimento do aspecto
macroscópico do NBI.
- Os fragmentos foram examinados quanto a presença de
epitélio colunar especializado (metaplasia intestinal),
caracterizada pela presença de células caliciformes.
- A presença de displasia/adenocarcinoma foi constatada e
classificada como negativo para displasia; indefinida para displasia;
displasia de baixo grau; de alto grau; ou adenocarcinoma
(comprometimento da membrana basal).
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- Padrões de NBI nos segmentos de esôfago de Barrett:
- Foram realizadas 2 biópsias de cada área examinada nos
casos de Barrett.
- Os padrões avaliados no estudo piloto foram aplicados para o
estudo prospectivo.
- Padrões vasculares
- Padrões de mucosa
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- Padrões de mucosa:
- Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo para mucosa
rajada/vilosa sem displasia de alto grau foi de respectivamente 93.5=
%;
86.7% e 94.7%.
- Nenhuma amostra com padrão de mucosa rajada/vilosa apresentou
displasia de alto grau.
- Não houve diferença entre o padrão de mucosa
encontrado na metaplasia intestinal e na displasia de baixo grau.
- Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo para mucosa
irregular/distorcida foi de 100%; 98.7% e 95.3%, respectivamente.
- Kappa para padrão rajado/viloso e metaplasia intestinal de 0.=
79
(95% CI, 0.70-0.88).
- Kappa para padrão viloso/distorcido de 0.97 (95% CI, 0.93-1.0=
0).
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- Padrões vasculares:
- A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de
vascularização anormal para displasia de alto grau foi=
de
100%; 97.4% e 94.7%, respectivamente.
- Kappa para vascularização anormal e displasia de alto =
grau
foi de 0.97 (95% CI, 0.90-1.00).
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- Padrões de NBI em pacientes individuais:
- Esse estudo também fornece dados para análise de pacie=
ntes
individuais com NBI.
- Encontrados achados condizentes com a análise por áreas
individuais e portanto, concluindo que se as biópsias em
pacientes com áreas exclusivas de mucosa anormal ou padr&atil=
de;o
vascular alterado fossem realizadas, nenhuma displasia de alto grau
seria perdida, no entanto isso não é verdade para
displasia de baixo grau.
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- Discussão:
- O presente estudo procurou estabelecer a capacidade no NBI de
identificar precisamente as alterações histologicas
durante o diagnóstico e seguimento dos pacientes com
esôfago de Barrett.
- Observou-se a forte correlação entre as imagens
encontradas no NBI e os achados histólógicos. 25 de 27
pacientes com metaplasia intestinal sem displasia possuiam o
padrão de mucosa rajado/viloso com uma distribuiç&atil=
de;o
vascular normal.
- Todos os pacientes com displasia de alto grau apresentavam padr&atil=
de;o
de mucosa irregular/distorcido com vascularização tort=
uosa
e anormal.
- No entanto, os padrões no NBI não apresentaram
diferença significativa entre a metaplasia intestinal n&atild=
e;o
displásica e a displasia de baixo grau.
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- De acordo com base de dados, a displasia de baixo grau em pacientes =
com
esôfago de Barrett regrediu ou se manteve estável na
maioria dos pacientes. E progrediu para displasia de alto grau e
adenocarcinoma em somente 10.3% e 3.2%, respectivamente.
- Além disso, biópsias aleatórias abrangem soment=
e de
5-8% da superfície total do Barrett, tornando-se difíc=
il a
identificação de lesões displásicas.
- Vantagens do NBI sobre os métodos de cromoendoscopia, tais co=
mo
dificuldade de avaliar a mucosa após aplicação =
do
corante, utilização de materiais especiais de spray,
custos.
- Dentre as desvantagens do método NBI temos ainda uma curva de
aprendizagem associada ao uso de nova técnica e o tempo de ex=
ame.
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- Algumas limitações do estudo merecem
consideração: a área de superfície exami=
nada
nesse método foi pequena, o que tornaria o exame muito demora=
do
para exame de segmentos mais longos; o estudo não incluiu gru=
po
controle; sistema de uniforme de classificação para os
padrões vasculares e de mucosa precisa ser estabelecido.
- A endoscopia com NBI pode identificar áreas altamente suspeit=
as
(histologia virtual in vivo), eliminando as biópsias
aleatórias, podendo reduzir o erro nas amostras, diminuir ou
eliminar a necessidade de biópsias e reduzir os custos do
procedimento.
- Padrão vascular e de mucosa anormais são crític=
os
no diagnóstico da displasia de alto grau e adenocarcinoma.
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