‹data/hora›=
=
‹rodapé›
‹nº›<=
span
lang=3DPT-BR style=3D'font-size:50%;mso-special-format:lastCR'>
=
------=_NextPart_01C7649D.B158FA30
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![](3D"master05_background.gif")
Serviço de endoscopia do Hospital das Clínicas<=
/span>
Reunião de Artigos
29/março/2006
E1 Priscila Chiarioni
# Resultados bem sucedidos de um =
novo tratamento endoscópico=
para tumores gastrointestinais:
dissecção endoscópica da submucosa com uma mistura de ácido hialur&oci=
rc;nico
de alto p=
eso
molecular, glicerina e frutose
Gastrointestinal Endoscopy, fev/20=
06
Mitsuhiro Fujishiro, Naohisa Yahag=
i,
Masanori Nakamura, etal
Department of Gastroenterology, Wa=
kayama
Medical University, Wakayama, Japan
![](3D"master04_background.gif")
Introdução
l Tumores do TGI sem metástases
linfonodais podem=
ser
submetidos ao tto endoscópico intra luminal, p. ex. ressecçã=
;o
endoscópica da mucosa (EMR); entretanto, esta técnica tem sido li=
mitada
pelo tamanho do tu=
(<
2cm).
l
A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é um novo tto que usa instrume=
nto de
corte o qual remove
os tus seguindo 3 passos: 1- injetar fluido dentro da submucosa p/ elevar a les&a=
tilde;o
da cam. muscu=
lar; 2-
pré cortar a mucosa circunjacente a lesão; 3- dissecar o tec. cone=
ctivo na
submucosa abaixo=
da
lesão.
Introdução
As m= aiores vantagens da técnica são:
As m= aiores vantagens da técnica são:
l1- o tamanho e a forma do materi=
al
ressecado podem ser controlados
2- por s=
er
ressecção em bloco, tus grandes podem ser ressecados
3- tus c/
ulceração também são ressecáveis=
Introduç=
;ão
l =
; &n=
bsp;
l
l # O corte e a
dissecção podem ser tecnic=
amente
difíceis c/ substancial risco de perfuração; e a melhor maneira de evitá=
;-la é elevar a lesão suficientemente da camada muscular.
l
l A
solução usada:
-=
Ácido hialurônico de alto peso molecular
-=
Glicina 10%
-Frutose 5%
=
-=
Solução salina 0,9%
Pacientes
e métodos
l De nov/03 a mar/04, 67
tumores TGI (10 EF, 26 ET, 1D, 30 CR), em 54 pacientes, os quais fornecer=
am =
consentimento informado p/ participar=
do
estudo.
l Critérios p/
inclusão pela Universidade do Hospital <=
span
lang=3DPT-BR style=3D'font-size:81%'>de Tokyo:
-EF: displasia acentuada, carcinoma in situ e CA <=
span
lang=3DPT-BR style=3D'font-size:81%'>intramucoso
-ET: adenoma c/ atipia severa, CA intramucoso do ti=
po diferenciado s/ achados ulcerosos, Ca
intramucoso do tipo
diferenciado, lesões < que 3 cm e c/ achados <=
span
lang=3DPT-BR style=3D'font-size:81%'>ulcerosos
-DU: adenoma c/ atipia severa, CA intramucoso do =
tipo diferenciado
<=
/div>
-Todos os órgão: pequenos tus
carcinóides < que 1 cm e s/ invasão da camada muscular
Preparação
da solução
Índigo =
;
Epinefrina 0,1%
Carmino 1% =
;
1 ml
1 ml =
; &n=
bsp; =
; &n=
bsp;
=
; &n=
bsp; =
;
7,5 ml p/ =
tu EF,
CR, ET c/ achados ulcerosos
=
; &n=
bsp; =
; &n=
bsp;
17,5 ml p/ tu ET s/ achados ulcerosos
+ 2,5 ml de
Ácido Hialurônico conectados a uma “torneirinha” =
e misturados 10 vezes e em seguida eram divididas em se=
ringas
de 5 ml p=
rontas
p/ usar em agulha nº 23
![](3D"slide0006_image003.gif")
200 ml
glicerol
Procedimento
ESD
lOs tus f=
oram
tratados pela ESD utilizando o flex
kn=
ife ou associada ao hook knife como se =
segue:
coagulação (40 W)
1- Fazer pontilhado circunferencialmente à
lesão
2- Injetar muitos mililitros na submucosa p/ separá-la da muscular, princip=
almente
sob a les&at=
ilde;o
=
3- O tecido conectivo da submucosa logo abaixo da lesão foi dissecado da cama=
da
muscular c/ l4- A
lesão grande é removida c/ alça de polipectomia usando o endocut
5- Os vasos visíveis da úlcera foram
coagulados c/ hemostatic
forceps ou coagrasper c/ graduação baixa (50 W)
<=
span
style=3D'mso-special-format:nobullet;display:none;color:#3366FF;mso-color-=
index:
5;font-family:Wingdings;font-size:80%'>l6- Sucralfate foi borrifado sobre a úlcera =
p/
coagular a superf=
ície
e p/ confirmar hemostasia
7- O material ressecado foi enviado p/ estudo
histológico
8- Pacientes s/ complicações foram
liberados p/ dieta leve
após ESD e obtiveram alta em 10 dias. P/ tus EF, ET e DU,
IBP e sucralfate foram prescritos por 2 meses e p/ tu CR nenhuma
medicação foi prescritaEstudo
histológico
l1- Os
espécimes ressecados foram fixados c/ formol, cortados em 2 mm e embebidos em paraf=
ina. A lâmina foi feita de cada bloco e corada c/ HE.
l2- Invasão
maciça da submucosa, existência do tipo indiferenciado e/ou acometimento de v=
asos sangüíneos foram alertado=
s do
risco de positivação em linfonodos e intervenção
cirúrgica foi recomendada.
=
3- As margens foram classificadas em 3 grupos: ressecção completa,
ressecção incompleta e não avaliação devido a quei=
maduras
causadas pelo tto térmico
ou ressecção em multipiece
Complicações:
sangramento e perfuração
-Sangramento importante é definido quando há perda sangüínea=
que
necessite transfusão ou quando requiser tto hemostático c/ clip,=
termocoagulação ou
injeção
-Sangramentos menores podem ser avaliados =
c/ controle Hb pré e pós
ESD
-Perfuração pode ser diagnosticada endoscopicamente quando outro
órgão <=
/span>abdominal, gordura mesentérica=
ou
espaço intra
abdominal for observado ou no Rx, presença de ar na cavidade peritonial, =
retroperitônio ou mediastino.
Recorrência
<=
span
class=3DBB style=3D'position:absolute;left:-4.41%;top:.22em'>lTus EF, ET, DU, o acompanhamento é:
=
Resultados
l* Características
clínicas e patológicas são mostradas nas tabelas I, II e III.
![](3D"slide0013_image004.gif")
Tabela I: Características clínico-patológicas de tus esofá=
;gicos
0
10
Presença
Ausência
Invas&=
atilde;o
vascular<=
/div>
1
3
5
1
Displasia/
adenoma
Ca
in situ
Mucosa
Submucosa
Histo=
logia/
Profundidade
1, 1, 8
IIa, IIb, IIc
Tipo <=
/b>macroscópico
0, 3, 3, 3, 1
Cervical, 1/3 s, m, d, abdominal
Localizaç=
ão
23 (7 –60=
)
Tamanho (mm)
![](3D"slide0014_image005.gif")
Tabela II: Características clínico-<=
/span>patológicas de tus de est&ocir=
c;mago
0
10
Presença
Ausência
Invasão
vascular
8
14
2
2
Displasia/
adenoma
Mucosa
Submucosa
1
Submucosa
2
Histologia/ Profundidade
10
9
3
2
2
IIa
IIc
IIa
+ IIc
IIc
c/ achado ulceroso
Tu
recorrente
Tipo macroscópico
4,
11, 11
1/3
p, m, d
Localização
23
(2 – 70)
Tamanho
(mm)
![](3D"slide0015_image006.gif")
Tabela III: Características clínico-=
=
patológicas de tus colorretais=
1
29
Presença
Ausência
Invasão
vascular
13
12
4
1
Displasia/adenoma
Mucosa
SMI
SMII
Profundidade histológica
3
15
7
2
2
1
Is
Tu c/ tipo granular
<=
/div>
Tu
ñ granular
Tu
ñ granular cicatri
Tu recorrente carcinóide
<=
/span>
Tipo
macroscópico
0,
8, 7, 3, 4, 8
c,
a, t, d, s, r
Localização
29
(5 – 91)
Tamanho
(mm)
Resultados=
-Um pacient=
e com
tu duodenal tipo IIA, 15 mm, adenoma,
localizada na parede posterior do bulbo ressecado =
num
espécime de 22 mm
-Entre 67 t=
us, 63
(94%: 9 EF, 24 ET, 1 DU e 29 C) foram
considerados histologicamente como linfonodos negativos
e foram seguidos sem ttos adicionais
-Um tu de
esôfago foi diagnosticado como tu invasivo de
submucosa após ESD e terapia c/ RT adicional foi =
necessária
-
Resultados=
--Dois tus de estômago foram
diagnosticados com invasão
maciça de submucosa c/ ou s/ infiltração =
de linfonodos e vasos, ambos tratados=
c/ =
gastrectomia c/ linfadenectomia os qu=
ais resultaram s/ tu residual
=
-
l-Um tu
colorretal (5mm) foi diagnosticado como carcinóide após ESD c/ invasão
maciça da submucosa
e vasos; o caso foi rigorosamente seguido, s/ intervenção cirúr=
gica
respeitando o desejo
do paciente
<=
span
lang=3DPT-BR style=3D'font-size:88%;mso-special-format:lastCR;display:none=
'>
![](3D"slide0027_image007.gif")
Taxas
de ressecção em bloco <=
/span>
23 (7/30)
0 (0/1)
4 (1/26)
20 (2/10)
&=
Ntilde;
avaliada
13 (4/30)
0 (0/1)
4 (1/26)
0 (0/10)
incompleta
63 (19/30)
100 (1/1)
92 (24/26)
80 (8/10)
Margens histológicas
completa
87 (26/30)
100 (1/1)
100 (26/26)
100 (10/10)
Ressec&cce=
dil;ão
em bloco endoscópica
Colorretal%
Duodeno%
Estômago%
Esôfago%
O total das ressecções em bloco foi=
94%
(63/67: 100%=
EF,
100% ET, 100% DU e 87% CR)
Tabela IV: taxas de
ressecção em bloco endoscópica e =
margens histológicas
Recorrência
após ESD
-Todos os
pacientes foram acompanhados por mais
de 12 meses c/ exame clínico e exames =
subsidiários
de rotina
-
-TC foram
feitas 12 m após ESD =
p/ 23
tus (6EF, 12ET e 5 C) incluindo os casos de tto adicional e em
nenhum houve recorrência local ou à distância
-
-Tabela =
V:
Recorrência após ESD durante 1 a de segmento
![](3D"slide0029_image008.gif")
0 (0/5)
------
0 (0/12)
0 (0/6)
Recorr&eci=
rc;ncia
à distância
0 (0/30)
0 (0/1)
0 (0/24)
0 (0/10)
Recorr&eci=
rc;ncia
local
Colorreta<=
/span>l%
Duodeno%
Estô=
mago%
Esôf=
ago%
Discussão<=
/span>
l<=
span
lang=3DPT-BR style=3D'font-size:88%'>DSE é um tratamento minimamente
invasivo para os
tumores do TGI, sem acometim=
ento linfonodal, quando comparados com a E=
MR.
l=
l=
Entre as soluções injet=
adas na
submucosa avali=
adas na
prática clínica, percebeu-se que a mais adequada para produzir e manter =
por mais
tempo=
a
camada submucosa preparada p/ a ESD foi a de Ác. Hialurônico de alto peso
molecular; adici=
onada ao
Glicerol que contém glicerina e frutose, quando comparada a de soluçã=
;o
salina. A Glice=
rina
produz potencial hipertônico sobre o fluido extracelular sem prejuí=
zo
tecidual e a frutose
aumenta a viscosidade da solução
Discussão<=
/span>
l=
Nesse
estudo, ressecção endoscópica em bloco foi concluída em todos os tumores, exceto em 4 tus colorretais. A razão pela ressecção em 2 ou 3 espécimes foi em função da dificuldade p/ manipular o endoscópio ou pela fibrose a qual impediu infiltração suficiente da submucosa.
l=
Do
ponto de vista técnico, a existência de tus ressecados em multifragmentos mostra que a ESD está em estágio de desenvolvimento e refinamento.
Discussão<=
/span>
l=
Considerações devem ser=
feitas
para as desordens pós
operatórias como as estenoses ou complicações pós
ressecções amplas de mucosa especialmente em órgãos=
com
estreitamentos ou angulações
de seus lúmens.
l=
lForam presenciados 2 casos de hemorragia pó=
s =
ESD e 1 de perfuração o=
que
indica um nº de =
complicações baixo. Qua=
se todas
hemorragias são evitáveis se tratarmos os vasos visí=
veis
com hemos=
tasia
rigorosa. Atenção p/ perfuração: injetar a submucosa suficientementeDiscussão<=
/span>
l=
Em
resumo, ESD usando a solução da mistura do AH de alto peso molecular, glicerina e frutose p/ tus do TGI culminará em resultados excelentes em comparação c/ estudos prévios, especialmente em casos =
difíceis de ESD.
l Com o aprimoram=
ento da
tecnologia e do conhecimento nes=
sa
área, ESD se tornará o trata=
mento
padrão para tumores do TGI sem metástase
linfonodal.
Obrigada!
' + ENDSHOW_MESG + '
![](3D"notes_flag.gif")
An=
otações![](3D"buttons.gif")
![](3D"master05_image001.gif"){kind=link}
![](3D"master04_image002.gif"){kind=link}