Discussão de Caso

Consenso de Baveno IV - 2005

= Bav= eno II e III : Critério e definição de falha no controle de = sangramento(Nível de evidência 5 ;= Grau de recomendação D), dividido em 2 grupos:

1. Primeiras 6horas, qualquer um dos fatores abaixo:

a) transfusão = de 4 unidades de sangue ou mais e b)impossibilidade de aumentar a pressão sistólica de 20 ou para 70mmhg ou mais e/ou redução da frequência cardíaca para menos que 100 bpm ou redução de 2= 0/min em relação a FC de base.

2. Após 6 horas , qualquer um= dos fatores abaixo:

a)ocorrên= cia de hematêmese, b)redução da pressão por mais de 20mmHg e/ou aumento da FC por mais de 20/min em= duas medições com intervalos de 1 hora, c)transfusão de 2unidades de sangue ou mais para manter o HTC acima de 27% ou HB acima de 9g/dl.

w =

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=

Consenso de Baveno IV - 2005

w Consenso de Baveno IV na falha de controle de sangramento: =

w

a)Tempo lim= ite para o episódio agudo de sangramento é de 120 horas ( 5 dias).

b)Falha sig= nifica necessidade de mudança na opção terapêutica, qualquer um dos critérios abaixo:

w        = ;      1. Hematêmese após 2horas do inicio da terapia farmacológica ou endoscópica , ou aspiração de m= ais de 100ml de sangue pela SNG.

= w        = ;      2. Queda de 3g no HB (ou 9% no HTC) sem transfusão prévia.

w        = ;      3. Morte

w        = ;      4. Indice ajustada da necessidade de transfusão ( ABRI) >= 0,75.

w

w       ABR= I =3D Unidade de sangue transfundido/ (HT final – HT inicial) <= /span>+ o,o1

= wObs: Futuramente será proposto a incorporação dos critérios de Baveno II e III com o Baveno IV, os novos critérios só podem ser validados após extensa aplicações de tais estudos.

w =

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=

Consenso de Baveno IV - 2005

w

•

wNas anális= es de cada trabalho os seguintes critérios devem ser adotados:
<= span style=3D'font-size:71%'>-Tempo de falha no controle do sangramento. =
-Falha ocor= rendo nas primeiras 120 horas devem ser consideradas como sim ou não. <= span style=3D'position:absolute;top:44.98%;left:9.36%;width:99.62%;height:4.6%'= >-O uso tanto do tempo de falha quanto da avaliação final nas 120 horas é recomendado.
<= span style=3D'font-size:71%'>-Todos os procedimentos terapêuticos devem= ser documentados.
-A intenção do uso de terapia espe= cifica deve ser documentado mesmo se não for usado. -Transfusões devem ser documentadas duran= te todo o episódio de HDA até o tempo em que houve falha no controle da HDA. <= /span>
<= span style=3D'font-size:71%;visibility:hidden'>-

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=

Consenso de Baveno IV - 2005

wBaveno II- III,definições e critérios na falha da profilaxia= secundária:

wDefinição: falha na prevenção de ressangramento é definido quand= o ocorre um único episódio de ressangramento clinicamente significante por hipertensão portal.

a)Necessida= de de transfusão de 2 unidades de sangue ou mais nas primeiras 24 horas da admissão. =

b)Associado= a uma pressão sistólica < 100mmHg ou hipotensão postural > que 20mmHg e/ou FC > 100 bpm.&= #13;

w

wBaveno IV, definições e critérios na falha da profiaxia secundária:

wDefinição: a mesma do consenso de Baveno II e III.

a)Hemat&eci= rc;mese/melena, ou aspiração de mais de 100ml de sangue pela SNG associado um Indice ajustado de necessidade de transfusão(ABRI) > ou =3D 0,5 ou queda de 3g no HB sem= transfusão prévia.

w

w

•

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0892_image015.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0892_image016.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0894.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wModelos preditore= s de Hipertensão portal

w = ;

wIndicadores e preditores de varizes:

-Não há método não endoscópico de diagnóstico de varizes.

-O screening endoscópico ainda é o melhor método detecção de = varizes.

-O Gradiente de Pressão da Veia Hep&aacut= e;tica (GPVH) é atualmente o melhor preditor de varizes.

-Em pacientes compensados a ascite e sangramento= por hipertensão portal é um sinal relevante de evolução da doença.

-O GPVH é o único preditor do aparecimento de ascite, outras formas devem ser estudadas.

-O escore de NIEC é o melhor preditor de ruptura de varizes.

-A classificação de CHILD e MELD continua sendo preditores de mortalidade.

-

-

-

•

w =

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=

Consenso de Baveno IV - 2005

wOpçõ= ;es terapêuticas em pacientes com hipertensão portal

w

wPrevenção con= tra a formação e crescimento de varizes:

-Colaterais porto sistêmicos pode aparecer antes do aparecimento de varizes, e podem ser diagnostic= ados de uma forma não invasiva. Porém , sua importânica clinica é incerto (5;D).

-O Gradiente de pressão da veia hep&aacut= e;tica é preditor da formação de varizes (5;D).

-Testes não invasivos podem ser út= eis na identificação de pacientes com risco de desenvolver varizes ( GPVH >12mmHg), = porém estudos prospectivos são necessários(4;C).

-

- Recomendações:
-Todos os pacientes cirróticos devem ser investigados para a presença de varizes (5;D).

-Não está indicado o tratamento co= m beta bloqueadores em paci= entes cirróticos sem a evidência prévia de varizes (5;D).= 3;

-Não existe indicação , neste momento , de tratar os pacientes para prevenir a formação de varizes (1B;A).

w =

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=

Consenso de Baveno IV - 2005

wAssuntos que nece= ssitam de mais pesquisa:

w = ;

w = ;

w = ;

-Mecanismo básico no aparecimento e progressão da hipertensão portal.

-História natural das varizes de baixo ri= sco (epidemiologia e fato= res preditores de progressão).

- U= so rotineiro do GPVH em trials clínicos envolvendo a investigação das complicações da Hipertensão portal.

-Tratamento para diminuir ou prevenir o aparecimento de varizes.

-Atresia biliar(entidade relacionada a hipertensão de rápida progressão em crianças) <= /span>

w

w =

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=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do primeiro episódio de sangramento

w

wPacientes com varizes de pe= queno calibre:

-Podem ser tratados com beta-bloqueadores n&atil= de;o seletivos para prev= enir a progressão das varizes ou sangramento, porém mais estudos serão necessários , principalmente quando relacionados na prevenção de sangramento, ante= s de serem recomendados formalmente (5;D).

-Pacientes com varizes de pequeno calibre com Red spots ou Child C po= ssuem um risco aumentado de sangramento e podem se bene= ficiar no tratamento (5;D).

-

-Tratamento farmacológico:

-Beta-bloqueadores reduzem o risco do primeiro episódio de sangramento em paciente com varizes de médio a grosso calibre(1a,A).

-Mononitrato de Isosorbida não pode ser administrado isol= adamente(1a;A).

-

-

w

w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0897_image023.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0897_image024.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0901.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do primeiro episódio de sangramento

w = ;

-Não existe evidências suficientes = que recomende o uso comb= inado de beta-bloqueadores e Mononitrato de Isossorbida ou espironolactona e beta-bloqueador para profi= laxia primária (1b;= A).

-GPVH identifica os pacientes cirróticos = que podem se beneficiar com a profilaxia primária com beta-bloqueador (5;D).

-

-Tratamento endoscópico: <= /div>
-O uso da Ligadura Elástica é util= na prevenção de sangramento = varicoso em pacientes com varizes de méd= io e grosso calibre (1a;= A).

-A ligadura elástica é mais efetiv= o que o beta-bloqueador não seletivo para prevenção do primeiro episódio de sangramento porém não aumenta a sua sobrevida= . Os benefícios a longo prazo da ligadura elástica é incerto devido a curta duraç&atil= de;o no follow-up dest= es pacientes (1a;A).

-A Ligadura elástica deve ser oferecido em pacientes com varizes de esôfago de médio/grosso calibre e que tenham alguma contra indicação no uso de beta-bloqueadores(5;D).

w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0901_image025.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0901_image026.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0902.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do primeiro episódio de sangramento

w = ;

-Assuntos que necessitam de mais pesquisa: <= /b>

-

-Comparação entre a Ligadura elástica e beta-bloqueador rela= cionado a custo beneficio para determinar a terapia de escolha.

-Estudos sérios para esclarecer se o uso combinado da ligadura elástica com beta-bloqueador é superior a terapia isolada.

-

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0902_image027.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0902_image028.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0898.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wTratamento do sangramento agudo das varizes

w = ;

-Transfusão de sangue deve ser realizado cautelosamente e = conservadoramente, usando plasma para manter a estabilidade= hemodinâmica e concentrado de hemácias = para manter o HB em apro= ximadamente 8 g /dl, dependendo de outros fatores como comorbidade do paciente, idade, status hemodinâmico e presença de sangramento ativo( 1b;A).

-Recomendações sobre o manejo na coagulopatia e trombocitopenia não podem ser feitos baseado nas informaç&otild= e;es atualmente disponíveis (5;D).

-

-Uso de antibióticos:
--A antibiótico profilaxia é parte integral na terapia dos paci= entes apresentando sangramento varicoso e deve ser instituído na admissão(1a;A).

w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0898_image029.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0898_image030.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0903.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wTratamento do sangramento agudo das varizes

w = ;

-Prevenção da encefalopatia hepática:

-Em pacientes que apresentam encefalopatia , lactulose ou = lactitol ou outras drogas devem ser usadas , porém não nenhum estudo comprovando a eficácia da lactulose/lactulol na <= span style=3D'position:absolute;top:42.54%;left:9.36%;width:84.83%;height:4.6%'= >prevenção da encefalopatia. <= /b>

-

-Prognóstico:

-Não há nenhum modelo prognó= ;stico que avalie adequadamente a evolução do paciente (2b;B).

-Características individuais do paciente não são suficientes como = marcadores prognósticos(2b;B). <= /span>

-Classificação de Child, sangramen= to ativo na endoscopia , GPVH, infecção , Insuficiência renal, grau de severidade no sangramento inicial, presença de trombos= e de veia porta ou HCC e AL= T tem sido identificados como fatores de baixo = prognóstico(2b;B).

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0903_image031.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0903_image032.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0904.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wTratamento do sangramento agudo das varizes

w = ;

wTiming:
-A endoscopia deve ser realizado até 12 h= oras da admissão, especialmente em pacientes com sangramento significante= ou com suspeita de cirrose(5;D).

w

wBalão esofágico:

-O balão esofágico deve ser usado = em sangramento maciço e como uma medida temporária até que o tratamento definitivo seja instituído ( no máximo 24hor= as, e de preferência na UTI). (5d;D).

-

-Tratamento farmacológico:

-Na suspeita de sangramento por varizes de esôfago, o uso de drogas vasoativas deve ser instituído o mais rápido possível= mesmo antes do diagnóstico endoscópico(1b;A).

-Tratamento com drogas vasoativas(terlipressina,somatostatina , vapreotide, octreotide)devem ser mantidas por 2= -5 dias(1a;A).

w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0904_image033.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0904_image034.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0905.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wTratamento do sangramento agudo das varizes

w = ;

wTratamento endoscópico:

-Terapia endoscópica é recomendada= em qualquer paciente com hemorragia por varizes de esôfago(1a;A).

-Ligadura é recomendada como forma de ter= apia endoscópica para sangramento por varizes de esôfago e a escleroterapia pode ser usada se a ligadura é tecnicamente difícil(1b;A).

-Terapia endoscópica com cola adesiva ( Cianoacrilato) é recomendado para sangramento agudo de varizes gástricas(1b;A). <= /div>
-Terapia endoscópica é melhor quan= do combinada com terapia farmacológica (de preferência antes da endoscopia) (1a;A). <= /div>
-Falha terapêutica:

-- Falha terapêutica inicial com tratamento endoscópico e farmacológico combinado é recomendado uma segunda tentativa ou TIPS (2b;B).

w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0905_image035.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0905_image036.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0899.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wÁreas que necessitam de mais pesquisa(5;D):

w

-A duração da terapia com drogas vasoativas.

-Efetividade da colocação precoce = de TIPS e dos stents reco= bertos.

-O melhor tratamento para varizes de esôfa= go (especialmente cola (cianoacrilato) versus TIPS).

-O potencial no uso do Fator VIIa.

-O melhor tratamento nos pacientes sem sangramen= to ativo no mome= nto da endoscopia e em uso de farmacoterapia.

-Fatores ou modelos prognósticos para sangramento agudo (esc= ore de MELD , tamanho da variz, idade, etiologia da = hipertensão portal e outras comorbidades).

w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0899_image037.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0899_image038.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0900.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do ressangramento

w = ;

wProfilaxia secundária:

-A profilaxia secundária deve ser iniciada assim que possível, a partir do sexto dia do episódio agudo (5;D).

-O inicio da profilaxia secundária deve s= er documentada.

-

-Pacientes com cirrose que não receberam profilaxia primária:

-Beta bloqueadores (1a;A), Ligadura elást= ica (1a;A) ou ambas (1b;= A) podem ser usadas para prevenção de ressangramento. <= /span>

-O tratamento combinado (Beta-bloqueador e ligad= ura) provavelmente é a melhor opç&atil= de;o (1b;A), porém mais estudos devem ser realizados.
-O acesso pra a resposta hemodinâmica da t= erapia farmacológica fornece informações prognósticas sobre o risco de = ressangramento(2b;B).
w

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0900_image039.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0900_image040.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0906.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do ressangramento

w = ;

wPacientes com cir= rose em uso de beta bloqueadores para profilaxia primária e que sangraram:

-Deve ser realizado ligadura com banda elá= ;stica (5;D).

-

-Pacientes com contra indicação pa= ra o uso de beta bloqueadores:

-Ligadura com banda elástica é a opção preferida(5;D).

-

-Falha terapêutica endoscópica e farmacológica na prevenção de ressangramento:

-TIPS e shunts cirúrgicos (esplenorenal d= istal ou 8mm H-Graft) s&at= ilde;o efetivos naqueles com cirrose Child A/B e devem ser usadas (2b;B).

-Nos candidatos não cirúrgicos o T= IPS é a única alternativa(5;D).

-O transplante têm um bom desempenho a lon= go prazo em cirr= óticos Child B/C e deve ser considerada(2b;B) e o TIPS pode ser usado como ponte para o transplante(4;C).&#= 13;

-

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0906_image041.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0906_image042.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0907.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do ressangramento

w = ;

-Pacientes que sangraram de varizes gástr= icas isoladas , tipo I(IGV1) ou varizes gastro-esofágicas , tipo 2 (GOV 2): <= /div>
-Cianoacrilato (1b;A), TIPS(2b;B) ou beta bloqueadores(2b;B) são recomendados.

-

-Pacientes que sangraram das varizes gastro-esofágicas tipo I(GOV1):

-Podem ser tratados com Cianoacrilato , Ligadura elástica das varizes esofágicas ou beta-bloqueadores(2b;B).

-

-Pacientes que sangraram da gastropatia hipertensiva:

-Beta-bloqueadores (1b;A) devem ser usadas para prevenção de sangramento recorrente.

-

-Pacientes com contra indicação no= uso de beta-bloqueadores ou outras terapias que não sejam por SHUNT:

-TIPS(4;C) ou Shunts cirúrgicos(4;C) deve= m ser consideradas.

-

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0907_image043.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0907_image044.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0908.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Discussão de Caso

=

Consenso de Baveno IV - 2005

wPrevenç&at= ilde;o do ressangramento

w = ;

-Áreas que necessitam de mais pesquisa(5;D):

-

-Combinação de beta-bloqueadores com nitratos.

-

-Uso da monitorização do GPVH para tomada de decisões e = o seu efeito na evolução do paciente. <= /b>

w =

------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0908_image045.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhzwEDAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAQDM AQIAgAAAAG+J9wIdjI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmiabqyrZuVQAAOw== ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/slide0908_image046.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhLwArAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAEAAAAt ACoAgAAAAP///wL/hI+ZwR0KozyvAovv3KpRjVQMt3mWkaUgGY6m9p7XyKKrisMr94LPlOPpZEIV kLaDeEo/5fDTcXyCCxdS8muirE3tzJaJEHVg8hZak3m/1xy1vH5uHdQrZTx3PUXvGX4nsuA3aANG F9dlNmY0ZBcCI/XHxyWnpIdhh+nmWBkmuDSF9njXqLmneBMaE+mX5eOzBJpoWgaHephyOci3C5rH 6sk4t1uqV3tJF1XIhdu2Z3znVnyShZRsyNvcQ3gaDEz5ZszcZYJb+hWt2str25eIXhV7WJvU3q2b LPwJHZ0vVVgvHjF7MSodKRfnWLWAYro5pJUmErJsrRKWIGaqT410CbIqctrY4WGNAgA7 ------=_NextPart_01C6E6DA.B0D02D90 Content-Location: file:///C:/6C88DB13/EvolvingConsensus_arquivos/master01.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii"

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Clique par= a sair.", SCREEN_MODE=3D"Frames", gIsEndShow=3D0, NUM_VIS_SLDS=3D23, SCRIPT= _HREF=3D"script.js", FULLSCR_HREF=3D"fullscreen.htm"; var gCurSld =3D gPrevSld =3D 1, g_offset =3D 0, gNtsOpen =3D gHasNts =3D gO= tlTxtExp =3D 0, gHasNarration =3D 0, gOtlOpen =3D true window.gPPTHTML=3DSupportsPPTHTML() var g_fBaseHyperlink =3D false; var gMainDoc=3Dnew Array(new hrefList("slide0146.htm",1,-1,1),new hrefList(= "slide0888.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0855.htm",1,-1,1),new hrefList("= slide0889.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0890.htm",1,-1,1),new hrefList("s= lide0893.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0891.htm",1,-1,1),new hrefList("sl= ide0892.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0894.htm",1,-1,1),new hrefList("sli= de0895.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0896.htm",1,-1,1),new hrefList("slid= e0897.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0901.htm",1,-1,1),new hrefList("slide= 0902.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0898.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0= 903.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0904.htm",1,-1,1),new hrefList("slide09= 05.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0899.htm",1,-1,1),new hrefList("slide090= 0.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0906.htm",1,-1,1),new hrefList("slide0907= .htm",1,-1,1),new hrefList("slide0908.htm",1,-1,1)); /********************************************* Frameset functions These functions control slide navigation and state of the frameset. **********************************************/ function RemoveFilePrefixFromHref(href) { var regExp =3D /^file:\/\/\//i; return href.replace(regExp, "") } function FullScrInit() { g_allowAdvOnClick =3D GetCurSld().mAdvOnClk document.body.style.backgroundColor=3D"black" document.oncontextmenu=3Dparent._CM; document.onkeydown =3D _KDH; document.ondragstart=3DCancel document.onselectstart=3DCancel self.focus() } function Redirect( frmId ) {=09 var str=3Ddocument.location.hash,idx=3Dstr.indexOf('#'), sId=3DGetSldId() if(idx>=3D0) str=3Dstr.substr(1); if( window.name !=3D frmId && ( sId !=3D str) ) { obj =3D GetObj("Main-File") window.location.href=3Dobj.href+"#"+sId return 1 } return 0 } var MHTMLPrefix =3D CalculateMHTMLPrefix();=20 function CalculateMHTMLPrefix() { if ( document.location.protocol =3D=3D 'mhtml:') {=20 href=3Dnew String(document.location.href)=20 Start=3Dhref.indexOf('!')+1=20 End=3Dhref.lastIndexOf('/')+1=20 if (End < Start)=20 return href.substring(0, Start)=20 else=20 return href.substring(0, End)=20 } return ''; } function GetTags(base,tag) { if(g_supportsPPTHTML) return base.all.tags(tag); else return base.getElementsByTagName(tag); } function UpdNtsPane(){ if(frames["PPTNts"]) PPTNts.location.replace( MHTMLP= refix+GetHrefObj( gCurSld ).mNtsHref ) } function UpdNavPane( sldIndex ){ if(gNavLoaded) PPTNav.UpdNav() } function UpdOtNavPane(){ if(gOtlNavLoaded) PPTOtlNav.UpdOtlNav() } function UpdOtlPane(){ if(gOtlLoaded) PPTOtl.UpdOtl() } function SetHasNts( fVal ) { if( gHasNts !=3D fVal ) { gHasNts=3DfVal UpdNavPane() } } function ToggleOtlText() { gOtlTxtExp=3D!gOtlTxtExp UpdOtlPane() } function ClearMedia() { // Clear any sounds playing before launching another browser window. Other= wise, // in fullscreen mode, you'll continue to hear the sound in the frames mod= e. if (PPTSld.pptSound) PPTSld.pptSound.loop =3D 0; } function FullScreen() {=20 if ( PPTSld.g_animUseRuntime ) PPTSld.document.body.pause(); ClearMedia(); var href =3D ( document.location.protocol =3D=3D 'mhtml:') ? FULLSCR_HREF = : FULLSCR_HREF+"#"+GetHrefObj(gCurSld).mSldHref; if (MHTMLPrefix !=3D "") href =3D RemoveFilePrefixFromHref(href) if(PPTNav.event.ctrlKey) { var w =3D (window.screen.availWidth * 1.0) / 2.0 var h =3D w * (PPTSld.g_origH * 1.0) / PPTSld.g_origW win =3D window.open( MHTMLPrefix+href,null,"toolbar=3D0,resizable=3D1,top= =3D0,left=3D0," + "width=3D"+ w + ",height=3D" + h ); if( win.document.body && PPTSld.g_animUseRuntime ) win.document.body.PPTSldFrameset=3Dwindow; } else { win =3D window.open( MHTMLPrefix+href,null,"fullscreen=3Dyes" ); if( win.document.body && PPTSld.g_animUseRuntime ) win.document.body.PPTSldFrameset=3Dwindow; } } function ToggleVNarration() { rObj=3DPPTSld.document.all("NSPlay") if( rObj && !PPTSld.g_animUseRuntime ) { if( (rObj.playState =3D=3D 1)||(rObj.playState =3D=3D 0) ) rObj.Play() else if( rObj.playState =3D=3D 2 ) rObj.Pause() else return; } else if( PPTSld.g_animUseRuntime ) { narObj =3D PPTSld.document.all("narrationID") if( narObj ) narObj.togglePause() } } function GetCurSldNum() { =20 obj=3DGetHrefObj(gCurSld) if( obj.mOrigVis =3D=3D 1 ) return obj.mSldIdx else =20 return gCurSld } function GetNumSlds() { =20 if( GetHrefObj(gCurSld).mOrigVis =3D=3D 1 ) return GetSldList().mNumVisSlds; else return GetSldList().mList.length } function GetSldNum( href ) { for(ii=3D0; ii 1 ) PopSldList(); else if( !IsFramesMode() ) { if( gLoopCont ) GoToFirst() else EndShow() } } function GoToPrevSld() { ii=3DgCurSld-1 if( ii > 0 ) { obj=3DGetHrefObj(ii) while ( obj && ( obj.mVis =3D=3D 0 ) && ( ii>0 ) ) obj=3DGetHrefObj(--ii) if( ii =3D=3D 0 ) ii=3D1 GoToSldNum(ii) } } function GoToFirst(){ GoToSld( GetHrefObj(1).mSldHref ) } function GoToLast() { ii=3DGetSldList().mList.length if( ii !=3D gCurSld ) GoToSld( GetHrefObj(ii).mSldHref ) } function GoToSldNum( num ) { if( PPTSld.event ) PPTSld.event.cancelBubble=3Dtrue obj =3D GetHrefObj( num ) obj.mVis=3D1 gPrevSld=3DgCurSld gCurSld =3D num; =09 if (MHTMLPrefix !=3D "") PPTSld.location.replace(MHTMLPrefix+RemoveFilePrefixFromHref(obj.mSldHref= )) else PPTSld.location.replace(obj.mSldHref) =09 if( IsFramesMode() ) { UpdNavPane(); UpdOtlPane(); UpdNtsPane() } } function GoToSld( href ) { if( PPTSld.event ) PPTSld.event.cancelBubble=3Dtrue GetHrefObj( GetSldNum(href) ).mVis=3D1 if (MHTMLPrefix !=3D "") PPTSld.location.replace(MHTMLPrefix+RemoveFilePrefixFromHref(href)) else PPTSld.location.replace(href) } function SldUpdated( id ) { if( id =3D=3D GetHrefObj(gCurSld).mSldHref ) return gPrevSld=3DgCurSld gCurSld=3DGetSldNum(id) if( IsFramesMode() ) { UpdNavPane(); UpdOtlPane(); UpdNtsPane() } } function PrevSldViewed(){ GoToSld( GetHrefObj(gPrevSld).mSldHref ) } function HasPrevSld() { return ( gIsEndShow || ( gCurSld !=3D 1 && GetHrefO= bj( gCurSld-1 ).mVis =3D=3D 1 )||( GetCurSldNum() > 1 ) ) } function HasNextSld() { return (GetCurSldNum() !=3D GetNumSlds()) } function CloseWindow() { if( HideMenu() ) return; =09 var event =3D PPTSld.event; if( !IsFramesMode() && event && (event.keyCode=3D=3D27 || event.keyCode=3D= =3D32 || event.type=3D=3D"click" ) ) window.close( self ); CatchNumKeys( self, event ); } function Unload() { gIsEndShow=3D0; } function SetupEndShow() { gIsEndShow=3D1; PPTSld.document.body.scroll=3D"no"; PPTSld.document.onkeypress=3DCloseWindow; PPTSld.document.onclick=3DCloseWindow; PPTSld.document.oncontextmenu=3D_CM; } function EndShow() { if( IsFramesMode() ) return if( PPTSld.event ) PPTSld.event.cancelBubble=3Dtrue doc=3DPPTSld.document var dir =3D doc.body.dir if( dir !=3D "rtl" ) dir =3D "ltr"; doc.open() doc.writeln('

' + ENDSHOW_MESG + '
') doc.close() } function SetSldVisited(){ GetSldList().mList[gCurSld-1].mVisited=3Dtrue } function IsSldVisited(){ return GetSldList().mList[gCurSld-1].mVisited } function hrefList( sldHref, visible, advDelay, advClk ) { this.mSldHref=3D this.mNtsHref =3D sldHref this.mOrigVis=3D this.mVis =3D visible this.mVisited=3D false this.mAdvDelay=3D advDelay this.mAdvOnClk=3D advClk } function SldList(arr,curSld,fEnd) { this.mCurSld =3D curSld; this.mList =3D new Array(); var idx =3D 1; for(ii=3D0;ii 0) { PushSldList(sldList,fEnd); gCurSld =3D 1; } else if( PPTSld.event ) PPTSld.event.cancelBubble=3Dtrue } function PushSldList(arr,fEnd) { var ii =3D gSldStack.length; gSldStack[ii] =3D new SldList(arr,gCurSld,fEnd); GoToSld( gSldStack[ii].mList[0].mSldHref ); } function PopSldList() { if (gSldStack[gSldStack.length-1].fEndShow) EndShow() else { gCurSld =3D gSldStack[gSldStack.length-1].mCurSld; gSldStack[gSldStack.length-1] =3D null; gSldStack.length--; var sldList =3D gSldStack[gSldStack.length-1]; GoToSld( sldList.mList[gCurSld - 1].mSldHref ); } } var custShowList=3Dnew Array(); /********************************************* Navigation button implementation There are 2 types of buttons: ImgBtn, TxtBtn implemented as function objects. They share a similiar interface so the event handlers can call SetActive, for example, on a button=20 object without needing to know exactly=20 what type of button it is. **********************************************/ //---------------------------------- function ImgBtn( oId,bId,w,action ) //---------------------------------- { var t=3Dthis t.Perform =3D _IBP t.SetActive =3D _IBSetA t.SetInactive=3D _IBSetI t.SetPressed =3D _IBSetP t.SetDisabled=3D _IBSetD t.Enabled =3D _IBSetE t.ChangeIcon =3D null t.UserAction =3D action t.ChgState =3D _IBUI t.mObjId =3D oId t.mBorderId=3D bId t.mWidth =3D w t.mIsOn =3D t.mCurState =3D 0 } function _IBSetA() { if( this.mIsOn ) { obj=3Dthis.ChgState( gHiliteClr,gShadowClr,2 ) obj.style.posTop=3D0 } } function _IBSetI() { if( this.mIsOn ) { obj=3Dthis.ChgState( gFaceClr,gFaceClr,1 ) obj.style.posTop=3D0=20 } } function _IBSetP() { if( this.mIsOn ) { obj=3Dthis.ChgState( gShadowClr,gHiliteClr,2 ) obj.style.posLeft+=3D1; obj.style.posTop+=3D1 } } function _IBSetD() { =20 obj=3Dthis.ChgState( gFaceClr,gFaceClr,0 ) obj.style.posTop=3D0=20 } function _IBSetE( state ) { var t=3Dthis GetObj( t.mBorderId ).style.visibility=3D"visible" if( state !=3D t.mIsOn ) { t.mIsOn=3Dstate if( state ) t.SetInactive() else t.SetDisabled() } } function _IBP() { var t=3Dthis if( t.mIsOn ) { if( t.UserAction !=3D null ) t.UserAction() if( t.ChangeIcon ) { obj=3DGetObj(t.mObjId) if( t.ChangeIcon() ) obj.style.posLeft=3Dobj.style.posLeft+(t.mCurState-4)*t.mWidth else obj.style.posLeft=3Dobj.style.posLeft+(t.mCurState-0)*t.mWidth } t.SetActive() } =20 } function _IBUI( clr1,clr2,nextState ) { var t=3Dthis SetBorder( GetObj( t.mBorderId ),clr1,clr2 ) obj=3DGetObj( t.mObjId ) obj.style.posLeft=3Dobj.style.posLeft+(t.mCurState-nextState)*t.mWidth-obj= .style.posTop t.mCurState=3DnextState return obj } //----------------------------------------- function TxtBtn( oId,oeId,action,chkState ) //----------------------------------------- { var t=3Dthis t.Perform =3D _TBP t.SetActive =3D _TBSetA t.SetInactive=3D _TBSetI t.SetPressed =3D _TBSetP t.SetDisabled=3D _TBSetD t.SetEnabled =3D _TBSetE t.GetState =3D chkState t.UserAction =3D action t.ChgState =3D _TBUI t.mObjId =3D oId t.m_elementsId=3D oeId t.mIsOn =3D 1 } function _TBSetA() { var t=3Dthis if( t.mIsOn && !t.GetState() ) t.ChgState( gHiliteClr,gShadowClr,0,0 ) } function _TBSetI() { var t=3Dthis if( t.mIsOn && !t.GetState() ) t.ChgState( gFaceClr,gFaceClr,0,0 ) } function _TBSetP() { if( this.mIsOn ) this.ChgState( gShadowClr,gHiliteClr,1,1 ) } function _TBSetD() { =20 this.ChgState( gFaceClr,gFaceClr,0,0 ) this.mIsOn =3D 0 } function _TBSetE() { var t=3Dthis if( !t.GetState() ) t.ChgState( gFaceClr,gFaceClr,0,0 ) else t.ChgState( gShadowClr,gHiliteClr,1,1 ) t.mIsOn =3D 1 } function _TBP() { var t=3Dthis if( t.mIsOn ) {=20 if( t.UserAction !=3D null ) t.UserAction() if( !t.GetState ) return if( t.GetState() ) t.SetPressed() else t.SetActive() } =20 } function _TBUI( clr1,clr2,lOffset,tOffset ) { SetBorder( GetObj( this.mObjId ),clr1,clr2 ) Offset( GetObj( this.m_elementsId ),lOffset,tOffset ) } function Offset( obj, top, left ){ obj.style.top=3Dtop; obj.style.left=3Dle= ft } function SetBorder( obj, upperLeft, lowerRight ) { s=3Dobj.style; s.borderStyle =3D "solid" s.borderWidth =3D 1=20 s.borderLeftColor =3D s.borderTopColor =3D upperLeft s.borderBottomColor=3D s.borderRightColor =3D lowerRight } function GetBtnObj(){ return gBtnArr[window.event.srcElement.id] } function BtnOnOver(){ b=3DGetBtnObj(); if( b !=3D null ) b.SetActive() } function BtnOnDown(){ b=3DGetBtnObj(); if( b !=3D null ) b.SetPressed() } function BtnOnOut(){ b=3DGetBtnObj(); if( b !=3D null ) b.SetInactive() } function BtnOnUp() { b=3DGetBtnObj() if( b !=3D null ) b.Perform() else Upd() } function GetNtsState(){ return parent.gNtsOpen } function GetOtlState(){ return parent.gOtlOpen } function GetOtlTxtState(){ return parent.gOtlTxtExp } function NtsBtnSetFlag( fVal ) { s=3Ddocument.all.item( this.m_flagId ).style s.display=3D"none" if( fVal ) s.display=3D"" else s.display=3D"none" } function _BSetA_Border(){ b =3D gBtnArr[this.mObjId]; if( b !=3D null ) b.S= etActive() } function _BSetI_Border(){ b =3D gBtnArr[this.mObjId]; if( b !=3D null ) b.S= etInactive() } function _BSetP_Border(){ b =3D gBtnArr[this.mObjId]; if( b !=3D null ) b.S= etPressed() } function _BSetA_BorderImg() {=20 b =3D gBtnArr[this.mBorderId]=20 if( b !=3D null && this.mIsOn && !b.GetState() ) { obj=3Dthis.ChgState( gHiliteClr,gShadowClr,2 ) obj.style.posTop=3D0 } } function _BSetI_BorderImg() {=20 b =3D gBtnArr[this.mBorderId] if( b !=3D null && this.mIsOn && !b.GetState() ) { obj=3Dthis.ChgState( gFaceClr,gFaceClr,1 ) obj.style.posTop=3D0 } } var gHiliteClr=3D"THREEDHIGHLIGHT",gShadowClr=3D"THREEDSHADOW",gFaceClr=3D"= THREEDFACE" var gBtnArr =3D new Array() gBtnArr["nb_otl"] =3D new TxtBtn( "nb_otl","nb_otlElem",parent.ToggleOtlPan= e,GetOtlState ) gBtnArr["nb_otlElem"] =3D new TxtBtn( "nb_otl","nb_otlElem",parent.ToggleOt= lPane,GetOtlState ) gBtnArr["nb_nts"] =3D new ImgBtn( "nb_nts","nb_ntsBorder",10,parent.ToggleN= tsPane ) gBtnArr["nb_nts"].SetActive =3D _BSetA_BorderImg; gBtnArr["nb_nts"].SetInactive =3D _BSetI_BorderImg; gBtnArr["nb_ntsBorder"] =3D new TxtBtn( "nb_ntsBorder","nb_ntsElem",parent.= ToggleNtsPane,GetNtsState ) gBtnArr["nb_ntsElem"] =3D new TxtBtn( "nb_ntsBorder","nb_ntsElem",parent.To= ggleNtsPane,GetNtsState ) gBtnArr["nb_prevBorder"] =3D gBtnArr["nb_prev"]=3D new ImgBtn( "nb_prev","n= b_prevBorder",30,parent.GoToPrevSld ) gBtnArr["nb_nextBorder"] =3D gBtnArr["nb_next"]=3D new ImgBtn( "nb_next","n= b_nextBorder",30,parent.GoToNextSld ) gBtnArr["nb_sldshw"]=3D new ImgBtn( "nb_sldshw","nb_sldshwBorder",18,parent= .FullScreen ) gBtnArr["nb_sldshwBorder"] =3D new TxtBtn( "nb_sldshw","nb_sldshwBorder",pa= rent.FullScreen,null ) gBtnArr["nb_sldshwBorder"].SetActive =3D _BSetA_Border; gBtnArr["nb_sldshwBorder"].SetInactive =3D _BSetI_Border; gBtnArr["nb_sldshwText"] =3D new TxtBtn( "nb_sldshw","nb_sldshwText",parent= .FullScreen,null ) gBtnArr["nb_sldshwText"].SetActive =3D _BSetA_Border; gBtnArr["nb_sldshwText"].SetInactive =3D _BSetI_Border; gBtnArr["nb_voice"] =3D gBtnArr["nb_voiceBorder"] =3D new ImgBtn( "nb_voice= ","nb_voiceBorder",18,parent.ToggleVNarration ) gBtnArr["nb_otlTxtBorder"] =3D gBtnArr["nb_otlTxt"]=3D new ImgBtn( "nb_otlT= xt","nb_otlTxtBorder",23,parent.ToggleOtlText ) gBtnArr["nb_ntsBorder"].m_flagId=3D "nb_nts" gBtnArr["nb_ntsBorder"].SetFlag =3D NtsBtnSetFlag gBtnArr["nb_otlTxt"].ChangeIcon=3D GetOtlTxtState /********************************************* Context menu implementation _CM() is the function that's hooked up to the oncontextmenu event. Once we're asked to show the menu, we first build it by creating DIVs on-the-fly. Then we position it=20 within the screen area so it doesn't get clipped. Creating the DIVs using createElement() means we don't have to write out any extra HTML into the slide HTML files. **********************************************/ var sNext=3D"Avançar",sPrev=3D"Voltar",sEnd=3D"Finalizar apresenta&c= cedil;ão",sFont=3D"Arial",sArrow=3D"Seta",sFreeform=3D"Forma livre",= sRect=3D"Retângulo",sOval=3D"Elipse" function ShowMenu() { BuildMenu(); var doc=3DPPTSld.document.body,x=3DPPTSld.event.clientX+doc.scrollLeft,y= =3DPPTSld.event.clientY+doc.scrollTop m =3D PPTSld.document.all.item("ctxtmenu") m.style.pixelLeft=3Dx if( (x+m.scrollWidth > doc.clientWidth)&&(x-m.scrollWidth > 0) ) m.style.pixelLeft=3Dx-m.scrollWidth m.style.pixelTop=3Dy if( (y+m.scrollHeight > doc.clientHeight)&&(y-m.scrollHeight > 0) ) m.style.pixelTop=3Dy-m.scrollHeight m.style.display=3D"" } function _CM() { if( !parent.IsFullScrMode() ) return; if(!PPTSld.event.ctrlKey) { ShowMenu() return false } else HideMenu() } function BuildMenu() { if( PPTSld.document.all.item("ctxtmenu") ) return var mObj=3DCreateItem( PPTSld.document.body ) mObj.id=3D"ctxtmenu" mObj.style.visibility=3D"hidden" var s=3DmObj.style s.position=3D"absolute" s.cursor=3D"default" s.width=3D"120px" SetCMBorder(mObj,"menu","black") var iObj=3DCreateItem( mObj ) SetCMBorder( iObj, "threedhighlight","threedshadow" ) iObj.style.padding=3D2 CreateMenuItem( iObj,sNext,M_GoNextSld,M_True ) CreateMenuItem( iObj,sPrev,M_GoPrevSld,M_HasPrevSld ) =09 CreateSeparator( iObj ) CreateMenuItem( iObj,sEnd,M_End,M_True ) mObj.style.visibility=3D"visible" } function Cancel() { window.event.cancelBubble=3Dtrue; 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An= otações

Apresenta= ção de slides

Estrutura de tópicos

1

2

3

"Introdu&cc= edil;ão"

Introdução

- Hemorragia digestiva= alta varicosa – 20% mortalidade.

- Necessidade de realizações de encontros entre especialistas para definição de condutas na hipertensão portal e sangramento varicoso.

- 1986 , Groningen, Dinamarca

- 1990 , Baveno , Italia (Baveno I)<= /li>
- 1992 , Reston , USA

- 1995 , Milan , Italia ( Baveno II)=

- 1996 , Stresa , Italia (Baveno III= )

4

"Sistema de= Oxford"

Sistema de Oxford

Avaliação do nível de evidência e recomendação para cada tópico citado.

       = ;           Nível de evidência :     1=3D alto= até 5=3Dbaixo

       = ;          Grau de recomendação :      A= =3D forte até D=3Dfraco

5

"Baveno II = e III :..."

       Baveno II e III : Critério e definição de falha no controle de sangramento(Nível de evidência 5 ; Grau de recomendação D), dividido em 2 grupos:

1. Primeiras 6horas, qualquer um dos fatores abaixo:

    a) transfusão de 4 unidades de sangue ou mais e b)impossibilidad= e de aumentar a pressão sistólica de 20 ou para 70mmhg ou m= ais e/ou redução da frequência cardíaca para menos que 100 bpm ou redução de 20/min em relação a FC de base.

2. Após 6 horas= , qualquer um dos fatores abaixo:

     a)ocorrência de hematêmese, b)reduçã= ;o da pressão por mais de 20mmHg e/ou aumento da FC por mais de 20/min em duas medições com intervalos de 1 hora, c)transfusão de 2unidades de sangue ou mais para manter o HTC acima de 27% ou HB acima de 9g/dl.

6

"Consenso d= e Baveno IV na..."

Consenso de Baveno IV = na falha de controle de sangramento:

Tempo limite para o episódio agudo de sangramento é de= 120 horas ( 5 dias).

Falha significa necessidade de mudança na opção terapêutica, qualquer um dos critérios abaixo:

       = ;       1. Hematêmese após 2horas do inicio da terapia farmacológica ou endoscópica , ou aspiraç&atild= e;o de mais de 100ml de sa= ngue pela SNG.

       = ;       2. Queda de 3g no HB (ou 9% no HTC) sem transfusão prévia.

       = ;       3. Morte

       = ;       4. Indice ajustada da necessidade de transfusão ( ABRI) > 0,75.

       ABRI =3D Unidade de sangue transfundido/ (HT final – HT inicial) + o,o1

Obs: Futuramente será proposto a incorporaçã= o dos critérios de Baveno II e III= com o Baveno IV, os novos critérios só podem ser validados após extensa aplicações de tais estud= os.

7

"Nas análises de cada trabalho..."

8

"Baveno II- III,definições e critérios..."

Baveno II- III,definições e critérios na falha = da profilaxia secundária:

Definição: falha na prevenção de ressangramento é definido quando ocorre um único episódio de ressangramento clinicamente significante por hipertensão portal.

Necessidade de transfusão de 2 unidades de sangue ou mais nas primeiras 24 horas da admissão.

Associado a uma pressão sistólica < 100mmHg ou hipotensão postural > que 20mmHg e/ou FC > 100 bpm.

Baveno IV, definições e critérios na falha da profiaxia secundária:

Definição: a mesma do consenso de Baveno II e III.

Hematêmese/melena, ou aspiração de mais de 100ml= de sangue pela SNG associado um Indice ajustado de necessidade de transfusão(ABRI) > ou=3D 0,5 ou queda de 3g no HB sem transfusão prévia.

9

"Modelos pr= editores de Hipertensão portal"

Modelos preditores de Hipertensão portal

Indicadores e preditores de varizes:

Não há método não endoscópico de diagnóstico de va= rizes.

O screening endoscópico ainda é o melhor método detecção de varizes.

O Gradiente de Pressão da Veia Hepática (GPVH) é atualmente o melhor preditor de varizes.

Em pacientes compensados a ascite e sangramento por hipertensã= ;o portal é um sinal relevante&= nbsp; de evolução da doença.

O GPVH é o único preditor do aparecimento de ascite, outras formas devem ser estudadas.

O escore de NIEC é o melhor preditor de ruptura de varizes.
A classificação de CHILD e MELD continua sendo predito= res de mortalidade.

10

"Opç= ;ões terapêuticas em pacientes com..."

Opções terapêuticas em pacientes com hipertensão portal

Prevenção contra a&nb= sp; formação e crescimento de varizes:

Colaterais porto sistêmicos pode aparecer antes do aparecime= nto de varizes, e podem ser diagnosticados de uma forma não invasiva. Porém , sua importânica clinica é incerto (5;D).=

O Gradiente de pressão da veia hepática é predi= tor da formação de varizes (5;D).

Testes não invasivos podem ser úteis na identificação de pacientes com risco de desenvolver varizes ( GPVH >12mmHg), porém estudos prospectivos s&atil= de;o necessários(4;C).

Recomendaç&otil= de;es:

Todos os pacientes cirróticos devem ser investigados para a presença de varizes (5;D).

Não está indicado o tratamento com beta bloqueadores em pacientes cirróticos sem a evidência prévia de varizes (5;D).

Não existe indicação , neste momento , de tratar= os pacientes para prevenir a formação de varizes (1B;A).<= /li>

11

"Assuntos = que necessitam de mais..."

Assuntos que necessitam de mais pesquisa:

Mecanismo básico no aparecimento e progressão da hipertensão portal.

História natural das varizes de baixo risco (epidemiologia e fatores preditores de progressão).

Uso rotineiro do GPVH = em trials clínicos envolvendo a investigação das complicações da Hipertensão portal.

Tratamento para diminuir ou prevenir o aparecimento de varizes.<= /li>
Atresia biliar(entidade relacionada a hipertensão de rápida progressão em crianças)

12

"Preven&cc= edil;ão do primeiro episódio de..."

Prevenção do primeiro episódio de sangramento

Pacientes com varizes de pequeno calibre:

Podem ser tratados com beta-bloqueadores não seletivos para prevenir a progressão das varizes ou sangramento, porém mais estudos serão necessários , principalmente quando relacionados na prevenção de sangramento, antes de ser= em recomendados formalmente (5;D).

Pacientes com varizes de pequeno calibre com Red spots ou Child C possuem um risco aumentado de sangramento e podem se beneficiar no tratamento (5;D).

Tratamento farmacológico:

Beta-bloqueadores reduzem o risco do primeiro episódio de sangramento em paciente com varizes de médio a grosso calibre(1a,A).

Mononitrato de Isosorbida não pode ser administrado isoladamente(1a;A).

13

"Preven&cc= edil;ão do primeiro episódio de..."

Prevenção do primeiro episódio de sangramento

Não existe evidências suficientes que recomende o uso combinado de beta-bloqueadores e Mononitrato de Isossorbida ou espironolactona e beta-bloqueador para profilaxia primária (1b;A).

GPVH identifica os pacientes cirróticos que podem se benefici= ar com a profilaxia primária com beta-bloqueador (5;D).

Tratamento endoscópico:

O uso da Ligadura Elástica é util na prevenção de sangramento varicoso em pacientes com var= izes de médio e grosso calibre (1a;A).

A ligadura elástica é mais efetivo que o beta-bloquead= or não seletivo para prevenção do primeiro episódio de sangramento porém não aumenta a sua sobrevida. Os benefícios a longo prazo da ligadura elástica é incerto devido a curta duraçã= o no follow-up destes pacientes (1a;A).

A Ligadura elástica deve ser oferecido em pacientes com variz= es de esôfago de médio/grosso calibre e que tenham alguma contra indicação no uso de beta-bloqueadores(5;D).

14

"Preven&cc= edil;ão do primeiro episódio de..."

Prevenção do primeiro episódio de sangramento

Assuntos que necessitam de mais pesquisa:

Comparação entre a Ligadura elástica e beta-bloqueador relacionado a cu= sto beneficio para determinar a terapia de escolha.

Estudos sérios para esclarecer se o uso combinado da ligadura elástica com beta-bloqueador é superior a terapia isol= ada.

15

"Tratament= o do sangramento agudo das..."

Tratamento do sangramento agudo das varizes

Transfusão de sangue deve ser realizado cautelosamente e conservadoramente, usando= plasma para manter a estabi= lidade hemodinâmica e concentrado de hemácias para manter o HB em aproximadamente 8= g /dl, dependendo de outros fatores como comorbidade do paciente, idad= e, status hemodinâmico e presença de sangramento ativo( 1b= ;A).

Recomendações sobre o manejo na coagulopatia e trombocitopenia não podem ser feitos basea= do nas informações atualmente disponíveis (5;D).

Uso de antibióticos:

-A antibiótico profilaxia é parte integral na terapia dos pacientes apresentando sangramento varicoso e deve ser instituído na admissão(1a;A).

16

"Tratament= o do sangramento agudo das..."

Tratamento do sangramento agudo das varizes

Prevenção da encefalopatia hepática:

Em pacientes que apresentam encefalopatia , lactulose ou lactitol ou = outras drogas devem ser usadas , porém não nenhum estudo comprovando a eficácia da lactulose/lactulol na prevenç= ;ão da encefalopatia.

Prognóstico:

Não há nenhum modelo prognóstico que avalie adequadamente a evolução do paciente (2b;B).

Características individuais do paciente não são suficientes como marcadores prognósticos(2b;B).

Classificação de Child, sangramento ativo na endoscopi= a , GPVH, infecção , Insuficiência renal, grau de severidade no sangramento inicial, presença de trombose de ve= ia porta ou HCC e ALT tem sido identificados como fatores de baixo prognóstico(2b;B).

17

"Tratament= o do sangramento agudo das..."

Tratamento do sangramento agudo das varizes

Timing:

A endoscopia deve ser realizado até 12 horas da admissã= ;o, especialmente em pacientes com sangramento significante ou com suspeita de cirrose(= 5;D).

Balão esofágico:

O balão esofágico deve ser usado em sangramento maciço e como uma medida temporária até que o tratamento definitivo seja instituído ( no máximo 24ho= ras, e de preferência na UTI). (5d;D).

Tratamento farmacológico:

Na suspeita de sangramento por varizes de esôfago, o uso de dr= ogas vasoativas deve ser instituído o mais rápido possível mesmo antes do diagnóstico endoscópico(1b;A).

Tratamento com drogas vasoativas(terlipressina,somatostatina , vapreotide, octreotide)devem ser mantidas por 2-5 dias(1a;A).

18

"Tratament= o do sangramento agudo das..."

Tratamento do sangramento agudo das varizes

Tratamento endoscópico:

Terapia endoscópica é recomendada em qualquer paciente= com hemorragia por varizes de esôfago(1a;A).

Ligadura é recomendada como forma de terapia endoscópi= ca para sangramento por varizes de esôfago e a escleroterapia pode ser usada se a ligadura é tecnicamente difícil(1b;A).<= /li>
Terapia endoscópica com cola adesiva ( Cianoacrilato) é recomendado para sangramento agudo de varizes gástricas(1b;A)= .

Terapia endoscópica é melhor quando combinada com tera= pia farmacológica (de preferência antes da endoscopia) (1a;= A).

Falha terapêutica:

- Falha terapêutica inicial com tratamento endoscópico e farmacológico combinado é recomendado uma segunda tentativa ou TIPS (2b;B).

19

"Ár= eas que necessitam de mais..."

Áreas que necessitam de mais pesquisa(5;D):

A duração da terapia com drogas vasoativas.

Efetividade da colocação precoce de TIPS e dos stents recobertos.

O melhor tratamento para varizes de esôfago (especialmente cola (cianoacrilato) versus TIPS).

O potencial no uso do Fator VIIa.

O melhor tratamento nos pacientes sem sangramento ativo no momento da endoscopia e em uso de farmacoterapia.

Fatores ou modelos prognósticos para sangramento agudo (escor= e de MELD , tamanho da variz, idade, etiologia da hipertensão port= al e outras comorbidades).

20

"Preven&cc= edil;ão do ressangramento"

Prevenção do ressangramento

Profilaxia secundária:

A profilaxia secundária deve ser iniciada assim que possível, a partir do sexto dia do episódio agudo (5;D= ).

O inicio da profilaxia secundária deve ser documentada.

Pacientes com cirrose que não receberam profilaxia primária:

Beta bloqueadores (1a;A), Ligadura elástica (1a;A) ou ambas (1b;A) podem ser usadas para prevenção de ressangramen= to.

O tratamento combinado (Beta-bloqueador e ligadura) provavelmente é a melhor opção (1b;A), porém mais estu= dos devem ser realizados.

O acesso pra a resposta hemodinâmica da terapia farmacológica fornece informações prognósticas sobre o risco de ressangramento(2b;B).

21

"Preven&cc= edil;ão do ressangramento"

Prevenção do ressangramento

Pacientes com cirrose em uso de beta bloqueadores para profilaxia primária e que sangraram:

Deve ser realizado ligadura com banda elástica (5;D).

Pacientes com contra indicação para o uso de beta bloqueadores:

Ligadura com banda elástica é a opção preferida(5;D).

Falha terapêutica endoscópica e farmacológica na prevenção= de ressangramento:

TIPS e shunts cirúrgicos (esplenorenal distal ou 8mm H-Graft) são efetivos naqueles com cirrose Child A/B e devem ser usadas (2b;B).

Nos candidatos não cirúrgicos o TIPS é a única alternativa(5;D).

O transplante têm um bom desempenho a longo prazo em cirróticos Child B/C e deve ser considerada(2b;B) e o TIPS po= de ser usado como ponte para o transplante(4;C).

22

"Preven&cc= edil;ão do ressangramento"

Prevenção do ressangramento

Pacientes que sangraram de varizes gástricas isoladas , tipo I(IGV1) ou varizes gastro-esofágicas , tipo 2 (GOV 2):

Cianoacrilato (1b;A), TIPS(2b;B) ou beta bloqueadores(2b;B) sã= ;o recomendados.

Pacientes que sangraram das varizes gastro-esofágicas tipo I(GOV1):

Podem ser tratados com Cianoacrilato , Ligadura elástica das varizes esofágicas ou beta-bloqueadores(2b;B).

Pacientes que sangraram da gastropatia hipertensiva:

Beta-bloqueadores (1b;A) devem ser usadas para prevençã= ;o de sangramento recorrente.

Pacientes com contra indicação no uso de beta-bloquead= ores ou outras terapias que não sejam por SHUNT:

TIPS(4;C) ou Shunts cirúrgicos(4;C) devem ser consideradas.

23

"Preven&cc= edil;ão do ressangramento"

Prevenção do ressangramento

Áreas que necessitam de mais pesquisa(5;D):

Combinação de beta-bloqueadores com nitratos.

Uso da monitorização do GPVH para tomada de decisõ= ;es e o seu efeito na evolução do paciente.

= = = = = = = = = = = =
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3	"Introdu&cc= edil;ão" Introdução - Hemorragia digestiva= alta varicosa – 20% mortalidade. - Necessidade de realizações de encontros entre especialistas para definição de condutas na hipertensão portal e sangramento varicoso. - 1986 , Groningen, Dinamarca - 1990 , Baveno , Italia (Baveno I)<= /li> - 1992 , Reston , USA - 1995 , Milan , Italia ( Baveno II)= - 1996 , Stresa , Italia (Baveno III= )
4	"Sistema de= Oxford" Sistema de Oxford Avaliação do nível de evidência e recomendação para cada tópico citado. = ; Nível de evidência : 1=3D alto= até 5=3Dbaixo = ; Grau de recomendação : A= =3D forte até D=3Dfraco
5	"Baveno II = e III :..." Baveno II e III : Critério e definição de falha no controle de sangramento(Nível de evidência 5 ; Grau de recomendação D), dividido em 2 grupos: 1. Primeiras 6horas, qualquer um dos fatores abaixo: a) transfusão de 4 unidades de sangue ou mais e b)impossibilidad= e de aumentar a pressão sistólica de 20 ou para 70mmhg ou m= ais e/ou redução da frequência cardíaca para menos que 100 bpm ou redução de 20/min em relação a FC de base. 2. Após 6 horas= , qualquer um dos fatores abaixo: a)ocorrência de hematêmese, b)reduçã= ;o da pressão por mais de 20mmHg e/ou aumento da FC por mais de 20/min em duas medições com intervalos de 1 hora, c)transfusão de 2unidades de sangue ou mais para manter o HTC acima de 27% ou HB acima de 9g/dl.
6	"Consenso d= e Baveno IV na..." Consenso de Baveno IV = na falha de controle de sangramento: Tempo limite para o episódio agudo de sangramento é de= 120 horas ( 5 dias). Falha significa necessidade de mudança na opção terapêutica, qualquer um dos critérios abaixo: = ; 1. Hematêmese após 2horas do inicio da terapia farmacológica ou endoscópica , ou aspiraç&atild= e;o de mais de 100ml de sa= ngue pela SNG. = ; 2. Queda de 3g no HB (ou 9% no HTC) sem transfusão prévia. = ; 3. Morte = ; 4. Indice ajustada da necessidade de transfusão ( ABRI) > 0,75. ABRI =3D Unidade de sangue transfundido/ (HT final – HT inicial) + o,o1 Obs: Futuramente será proposto a incorporaçã= o dos critérios de Baveno II e III= com o Baveno IV, os novos critérios só podem ser validados após extensa aplicações de tais estud= os.
7	"Nas análises de cada trabalho..."
8	"Baveno II- III,definições e critérios..." Baveno II- III,definições e critérios na falha = da profilaxia secundária: Definição: falha na prevenção de ressangramento é definido quando ocorre um único episódio de ressangramento clinicamente significante por hipertensão portal. Necessidade de transfusão de 2 unidades de sangue ou mais nas primeiras 24 horas da admissão. Associado a uma pressão sistólica < 100mmHg ou hipotensão postural > que 20mmHg e/ou FC > 100 bpm. Baveno IV, definições e critérios na falha da profiaxia secundária: Definição: a mesma do consenso de Baveno II e III. Hematêmese/melena, ou aspiração de mais de 100ml= de sangue pela SNG associado um Indice ajustado de necessidade de transfusão(ABRI) > ou=3D 0,5 ou queda de 3g no HB sem transfusão prévia.
9	"Modelos pr= editores de Hipertensão portal" Modelos preditores de Hipertensão portal Indicadores e preditores de varizes: Não há método não endoscópico de diagnóstico de va= rizes. O screening endoscópico ainda é o melhor método detecção de varizes. O Gradiente de Pressão da Veia Hepática (GPVH) é atualmente o melhor preditor de varizes. Em pacientes compensados a ascite e sangramento por hipertensã= ;o portal é um sinal relevante&= nbsp; de evolução da doença. O GPVH é o único preditor do aparecimento de ascite, outras formas devem ser estudadas. O escore de NIEC é o melhor preditor de ruptura de varizes. A classificação de CHILD e MELD continua sendo predito= res de mortalidade.
10	"Opç= ;ões terapêuticas em pacientes com..." Opções terapêuticas em pacientes com hipertensão portal Prevenção contra a&nb= sp; formação e crescimento de varizes: Colaterais porto sistêmicos pode aparecer antes do aparecime= nto de varizes, e podem ser diagnosticados de uma forma não invasiva. Porém , sua importânica clinica é incerto (5;D).= O Gradiente de pressão da veia hepática é predi= tor da formação de varizes (5;D). Testes não invasivos podem ser úteis na identificação de pacientes com risco de desenvolver varizes ( GPVH >12mmHg), porém estudos prospectivos s&atil= de;o necessários(4;C). Recomendaç&otil= de;es: Todos os pacientes cirróticos devem ser investigados para a presença de varizes (5;D). Não está indicado o tratamento com beta bloqueadores em pacientes cirróticos sem a evidência prévia de varizes (5;D). Não existe indicação , neste momento , de tratar= os pacientes para prevenir a formação de varizes (1B;A).<= /li>
11	"Assuntos = que necessitam de mais..." Assuntos que necessitam de mais pesquisa: Mecanismo básico no aparecimento e progressão da hipertensão portal. História natural das varizes de baixo risco (epidemiologia e fatores preditores de progressão). Uso rotineiro do GPVH = em trials clínicos envolvendo a investigação das complicações da Hipertensão portal. Tratamento para diminuir ou prevenir o aparecimento de varizes.<= /li> Atresia biliar(entidade relacionada a hipertensão de rápida progressão em crianças)
12	"Preven&cc= edil;ão do primeiro episódio de..." Prevenção do primeiro episódio de sangramento Pacientes com varizes de pequeno calibre: Podem ser tratados com beta-bloqueadores não seletivos para prevenir a progressão das varizes ou sangramento, porém mais estudos serão necessários , principalmente quando relacionados na prevenção de sangramento, antes de ser= em recomendados formalmente (5;D). Pacientes com varizes de pequeno calibre com Red spots ou Child C possuem um risco aumentado de sangramento e podem se beneficiar no tratamento (5;D). Tratamento farmacológico: Beta-bloqueadores reduzem o risco do primeiro episódio de sangramento em paciente com varizes de médio a grosso calibre(1a,A). Mononitrato de Isosorbida não pode ser administrado isoladamente(1a;A).
13	"Preven&cc= edil;ão do primeiro episódio de..." Prevenção do primeiro episódio de sangramento Não existe evidências suficientes que recomende o uso combinado de beta-bloqueadores e Mononitrato de Isossorbida ou espironolactona e beta-bloqueador para profilaxia primária (1b;A). GPVH identifica os pacientes cirróticos que podem se benefici= ar com a profilaxia primária com beta-bloqueador (5;D). Tratamento endoscópico: O uso da Ligadura Elástica é util na prevenção de sangramento varicoso em pacientes com var= izes de médio e grosso calibre (1a;A). A ligadura elástica é mais efetivo que o beta-bloquead= or não seletivo para prevenção do primeiro episódio de sangramento porém não aumenta a sua sobrevida. Os benefícios a longo prazo da ligadura elástica é incerto devido a curta duraçã= o no follow-up destes pacientes (1a;A). A Ligadura elástica deve ser oferecido em pacientes com variz= es de esôfago de médio/grosso calibre e que tenham alguma contra indicação no uso de beta-bloqueadores(5;D).
14	"Preven&cc= edil;ão do primeiro episódio de..." Prevenção do primeiro episódio de sangramento Assuntos que necessitam de mais pesquisa: Comparação entre a Ligadura elástica e beta-bloqueador relacionado a cu= sto beneficio para determinar a terapia de escolha. Estudos sérios para esclarecer se o uso combinado da ligadura elástica com beta-bloqueador é superior a terapia isol= ada.
15	"Tratament= o do sangramento agudo das..." Tratamento do sangramento agudo das varizes Transfusão de sangue deve ser realizado cautelosamente e conservadoramente, usando= plasma para manter a estabi= lidade hemodinâmica e concentrado de hemácias para manter o HB em aproximadamente 8= g /dl, dependendo de outros fatores como comorbidade do paciente, idad= e, status hemodinâmico e presença de sangramento ativo( 1b= ;A). Recomendações sobre o manejo na coagulopatia e trombocitopenia não podem ser feitos basea= do nas informações atualmente disponíveis (5;D). Uso de antibióticos: -A antibiótico profilaxia é parte integral na terapia dos pacientes apresentando sangramento varicoso e deve ser instituído na admissão(1a;A).
16	"Tratament= o do sangramento agudo das..." Tratamento do sangramento agudo das varizes Prevenção da encefalopatia hepática: Em pacientes que apresentam encefalopatia , lactulose ou lactitol ou = outras drogas devem ser usadas , porém não nenhum estudo comprovando a eficácia da lactulose/lactulol na prevenç= ;ão da encefalopatia. Prognóstico: Não há nenhum modelo prognóstico que avalie adequadamente a evolução do paciente (2b;B). Características individuais do paciente não são suficientes como marcadores prognósticos(2b;B). Classificação de Child, sangramento ativo na endoscopi= a , GPVH, infecção , Insuficiência renal, grau de severidade no sangramento inicial, presença de trombose de ve= ia porta ou HCC e ALT tem sido identificados como fatores de baixo prognóstico(2b;B).
17	"Tratament= o do sangramento agudo das..." Tratamento do sangramento agudo das varizes Timing: A endoscopia deve ser realizado até 12 horas da admissã= ;o, especialmente em pacientes com sangramento significante ou com suspeita de cirrose(= 5;D). Balão esofágico: O balão esofágico deve ser usado em sangramento maciço e como uma medida temporária até que o tratamento definitivo seja instituído ( no máximo 24ho= ras, e de preferência na UTI). (5d;D). Tratamento farmacológico: Na suspeita de sangramento por varizes de esôfago, o uso de dr= ogas vasoativas deve ser instituído o mais rápido possível mesmo antes do diagnóstico endoscópico(1b;A). Tratamento com drogas vasoativas(terlipressina,somatostatina , vapreotide, octreotide)devem ser mantidas por 2-5 dias(1a;A).
18	"Tratament= o do sangramento agudo das..." Tratamento do sangramento agudo das varizes Tratamento endoscópico: Terapia endoscópica é recomendada em qualquer paciente= com hemorragia por varizes de esôfago(1a;A). Ligadura é recomendada como forma de terapia endoscópi= ca para sangramento por varizes de esôfago e a escleroterapia pode ser usada se a ligadura é tecnicamente difícil(1b;A).<= /li> Terapia endoscópica com cola adesiva ( Cianoacrilato) é recomendado para sangramento agudo de varizes gástricas(1b;A)= . Terapia endoscópica é melhor quando combinada com tera= pia farmacológica (de preferência antes da endoscopia) (1a;= A). Falha terapêutica: - Falha terapêutica inicial com tratamento endoscópico e farmacológico combinado é recomendado uma segunda tentativa ou TIPS (2b;B).
19	"Ár= eas que necessitam de mais..." Áreas que necessitam de mais pesquisa(5;D): A duração da terapia com drogas vasoativas. Efetividade da colocação precoce de TIPS e dos stents recobertos. O melhor tratamento para varizes de esôfago (especialmente cola (cianoacrilato) versus TIPS). O potencial no uso do Fator VIIa. O melhor tratamento nos pacientes sem sangramento ativo no momento da endoscopia e em uso de farmacoterapia. Fatores ou modelos prognósticos para sangramento agudo (escor= e de MELD , tamanho da variz, idade, etiologia da hipertensão port= al e outras comorbidades).
20	"Preven&cc= edil;ão do ressangramento" Prevenção do ressangramento Profilaxia secundária: A profilaxia secundária deve ser iniciada assim que possível, a partir do sexto dia do episódio agudo (5;D= ). O inicio da profilaxia secundária deve ser documentada. Pacientes com cirrose que não receberam profilaxia primária: Beta bloqueadores (1a;A), Ligadura elástica (1a;A) ou ambas (1b;A) podem ser usadas para prevenção de ressangramen= to. O tratamento combinado (Beta-bloqueador e ligadura) provavelmente é a melhor opção (1b;A), porém mais estu= dos devem ser realizados. O acesso pra a resposta hemodinâmica da terapia farmacológica fornece informações prognósticas sobre o risco de ressangramento(2b;B).
21	"Preven&cc= edil;ão do ressangramento" Prevenção do ressangramento Pacientes com cirrose em uso de beta bloqueadores para profilaxia primária e que sangraram: Deve ser realizado ligadura com banda elástica (5;D). Pacientes com contra indicação para o uso de beta bloqueadores: Ligadura com banda elástica é a opção preferida(5;D). Falha terapêutica endoscópica e farmacológica na prevenção= de ressangramento: TIPS e shunts cirúrgicos (esplenorenal distal ou 8mm H-Graft) são efetivos naqueles com cirrose Child A/B e devem ser usadas (2b;B). Nos candidatos não cirúrgicos o TIPS é a única alternativa(5;D). O transplante têm um bom desempenho a longo prazo em cirróticos Child B/C e deve ser considerada(2b;B) e o TIPS po= de ser usado como ponte para o transplante(4;C).
22	"Preven&cc= edil;ão do ressangramento" Prevenção do ressangramento Pacientes que sangraram de varizes gástricas isoladas , tipo I(IGV1) ou varizes gastro-esofágicas , tipo 2 (GOV 2): Cianoacrilato (1b;A), TIPS(2b;B) ou beta bloqueadores(2b;B) sã= ;o recomendados. Pacientes que sangraram das varizes gastro-esofágicas tipo I(GOV1): Podem ser tratados com Cianoacrilato , Ligadura elástica das varizes esofágicas ou beta-bloqueadores(2b;B). Pacientes que sangraram da gastropatia hipertensiva: Beta-bloqueadores (1b;A) devem ser usadas para prevençã= ;o de sangramento recorrente. Pacientes com contra indicação no uso de beta-bloquead= ores ou outras terapias que não sejam por SHUNT: TIPS(4;C) ou Shunts cirúrgicos(4;C) devem ser consideradas.
23	"Preven&cc= edil;ão do ressangramento" Prevenção do ressangramento Áreas que necessitam de mais pesquisa(5;D): Combinação de beta-bloqueadores com nitratos. Uso da monitorização do GPVH para tomada de decisõ= ;es e o seu efeito na evolução do paciente.