‹data/hora›=
=
‹rodapé›
‹nº›<=
span
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=
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![](3D"master06_background.jpg")
=
=
=
=
National Naval Medical
Center,Bethesda, Maryland,
USA
Alexandre Mennucci de Barros
São Paulo, 24 de maio de 2006
Introdução
§O
diagnóstico do esôfago de Barrett (EB) promove um significante
impacto sócio-econômico
§A
vigilância é custosa e há o risco de desenvolvimento de
câncer
§O
acompanhamento da doença é realizado através de exames
endoscópicos periódicos, devendo-se sempre pesquisar a displ=
asia
de alto grau ou o câncer através de bióspias sistemati=
zdas
§A =
busca
por novos métodos terapêuticos é crescente e a
ablação do epitélio metaplásico vem apresentan=
do
resultados promissores
Introdução
§A
ablação do EB promove a formação de um
neoepitélio escamoso que aparentemente é normal na maioria d=
os
pacientes
§Métodos
ablativos: Laser, eletrocoagulação
multipolar, terapia fotodinâmica, eletrocoagulação com
plasma de argônio, radiofreqüência e mais recentemente a
crioablação
§Ap=
esar
de apresentarem bons resultados, estas terapias geralmente se associam com
alto custo, desconforto do paciente, complicações,
duração prolongada e EB residual
Introdução
§O
único método ablativo para displasia de alto grau aprovado p=
elo
FDA é a terapia fotodinâmica (TFD)
§An=
álises
de custo-benefício demonstram que embora a TFD seja uma alternativa
menos radical em relação ao tratamento cirúrgico, ela
está associada a um alto custo de vida a longo prazo ($ 47.310) qua=
ndo
comparada a esofagectomia ($ 24.045)
§A =
TFD
está associada a uma taxa de estenose ao redor de 30%, podendo cheg=
ar a
50% nos casos que requerem mais de uma sessão
Introdução
§Os
efeitos colaterais desta modalidade incluem dor torácica, disfagia,
odinofagia, derrame pleural e fibrilação atrial
<=
/span>
§De=
vido a
estas características é que há o estímulo para=
a
busca por novos e melhores métodos terapêuticos
§A
crioablação mostrou ser uma terapia eficaz e segura em
experimentos com porcos, portanto há a necessidade de demonstrar a =
sua
utilidade em humanos <=
/span>
Objetivos
=
§Determinar a segurança e eficácia da
crioablação do esôfago de Barrett em humanos
Pacientes e Métodos
§APARELHO
§
§&E=
acute;
composto por um mecanismo que gera um ambiente de baixa pressão par=
a a
aplicação do gás
§O
cateter responsável pela aplicação do gás &eac=
ute;
introduzido através do canal de trabalho do endoscópio e
é recoberto por um polímero especial que pode ser eletricame=
nte
aquecido
Pacientes e Métodos
§APARELHO
§
§
§
§
§
§
§
§
§
![](3D"slide0172_image003.jpg")
A- Contato elétrico
para aquecimento do cateter
B- Canal para
aplicação de nitrogênio líquido
Pacientes e Métodos
§APARELHO
§
§A
liberação do gás e aquecimento do cateter é
controlado através de 2 pedais
§O
sistema monitora a profundidade e duração da
aplicação
§
§
Pacientes e Métodos
PACIENTES
<=
nobr>§
<=
nobr>§
<=
span
style=3D'font-family:Arial;font-size:86%;color:white;mso-color-index:1'>§ Todos pacientes faziam uso regular de IBP e apresentavam EDA pré=
vias
que demonstravam o EB
<=
nobr>§
<=
span
style=3D'font-family:Arial;font-size:86%;color:white;mso-color-index:1'>§ Biópsias de pacientes com displasia de alto grau foram examinadas
por 2 patologistas de diferentes instituições
<=
nobr>§
<=
nobr>§
Pacientes e Métodos
§PACIENTES
§
§A
displasia foi definida como presença de epitélio
neoplásico superficial presente em pelo menos uma biópsia=
3;
§O =
estudo
teve aprovação do comitê de ética do servi&cced=
il;o
e o aparelho utilizado foi aprovado pelo FDA
§
Pacientes e Métodos
§PACIENTES
§
§Du=
rante
o tratamento crioablativo, todos pacientes receberam Rabeprazol 40 mg 8/8 =
hs.
Retornaram para dose habitual um mês após a
confirmação da regressão do epitélio
metaplásico
§Ap=
ós
2 semanas do início do IBP, todos pacientes se submeteram a manomet=
ria
esofágica para localização do EIE. Após isso,
realizaram phmetria de 24 hs, onde o probe foi posicionado 5 cm acima do E=
IE,
para a pesquisa de refluxo ácido (Medtronics Digitrapper pH;
Medtronics, Inc, Shoreview, Minn)
§De
acordo com os resultados da phmetria de 24 hs, não foi
necessário o ajuste da dose de IBP
Pacientes e Métodos
ENDOSCOPIA
<=
/span>
<=
nobr>§
<=
nobr>§
<=
nobr>§
<=
nobr>§
Pacientes e Métodos
§CRIOABLAÇÃO DO EB
§
§Foi
utilizado um cateter de crioablação (CryMed
Technologies, Towson, Md ) com 9Fr, recoberto por um
polímero que poderia ser eletricamente aquecido
=
§Os
pacientes foram sedados com midazolam (2-8mg) e Fentanil (100 – 250
mcg)
§
§
Pacientes e Métodos
§CRIOABLAÇÃO DO EB
§
§O
gás era aplicado em uma extensão de 4 cm,
semicircunferencialmente, iniciando-se na margem proximal da lesão&=
#13;
§O
gás era aplicado a cada 4 cm, o tecido permanecia congelado por 20
segundos e quando descongelasse sofria nova aplicação por ma=
is
20 seg para recongelamento
§Era
aplicada uma sucção contínua através da SNG pa=
ra
evitar hiperinsuflação
Pacientes e Métodos
§=
CRIOABLAÇÃO
DO EB
§
![](3D"slide0182_image005.jpg")
Pacientes e Métodos
§CRIOABLAÇÃO DO EB
§
§Fo=
ram
realizadas no máximo 3 aplicações com um intervalo de=
1
mês entre cada uma
§A
presença de úlceras esofágicas ou outras
complicações adiou a nova sessão até que as
lesões cicatrizassem
Pacientes e Métodos
§FOLLOW-UP
§
§To=
dos
pacientes foram contatados por telefone 1 semana após a sessã=
;o
para avaliar possíveis complicações
§O
acompanhamento e as novas sessões foram mensais até
regressão total do epitélio metaplásico
§Qu=
ando
não havia mais a evidência de EB o paciente era acompanhado p=
or
mais 6 meses através de EDA e biópsias mensais do
epitélio tratado
Pacientes e Métodos
§RESPOSTA
§
§As
biópsias foram realizadas nas áreas que sofreram
crioablação, nos quatro quadrantes a cada 2 cm e a cada 1 cm=
no
paciente com displasia de alto grau
§Re=
gressão
endoscópica foi definida como pelo menos redução de 1=
cm
de extensão do epitélio. Regressão completa foi defin=
ida
como ausência de epitélio metaplásico
§Re=
gressão
histológica foi definida como ausência de metaplasia intestin=
al,
inclusive na região subescamosa
Pacientes e Métodos
§=
RESPOSTA
§
![](3D"slide0185_image007.jpg")
![](3D"slide0185_image009.jpg")
Resultados
§Grupo de 11 paci=
entes,
sexo masculino, 10 brancos, 1 afro-americano, idade média de 59 ano=
s. 9
pacientes completaram o protocolo
§Nenhum paciente
apresentava sintomas de RGE durante o estudo
§
§
=
;
Resultados
§Me=
taplasia
subescamosa foi observada em 2 pacientes (1 mês após a
crioablação), mas após 6 meses do tratamento houve
regressão total
§Do=
is
pacientes não completaram o estudo, um apresentava hérnia hi=
atal
de grandes proporções o que dificultou o controle da
doença e outro paciente evoluíu com artrite severa, necessit=
ando
de AINES e imunossupressores em altas doses
§
§
Resultados
<=
nobr>§
<=
nobr>§
<=
nobr>§Um =
paciente
necessitou analgesia por 48 hs
<=
nobr>§
<=
span
style=3D'font-family:Arial;color:white;mso-color-index:1'>§N&a=
tilde;o
houve casos de perfuração, sangramento ou estenose
<=
nobr>=
Resultados
§Após o
término das sessões de crioablação, em um
follow-up de 6 meses, as bióspias não mostraram displasia,
incluindo os 2 casos com metaplasia intestinal subescamosa no primeiro
mês
Resultados
![](3D"slide0190_image011.gif")
§
=
;
Discussão
§Ex=
istem
dois dispositivos para crioablação descritos na literatura. =
Um
utiliza gás pressurizado liberado em alta velocidade e outro permit=
e a
aplicação do nitrogênio sob baixa pressão
<=
/span>
§Es=
te
estudo utilizou dispositivo gerador de baixa pressão (2-4 psi) e
permitiu o uso do nitrogênio líquido a uma temperatura de – 196 C
<=
/div>
§=
§De=
vido a
isso, esta técnica permite a realização da
ablação sob visão direta e de maneira muito mais
controlada e segura
Discussão
§Kantservoy , 2003 - Di=
spositivo
que usa vários gases (dióxido de carbono, oxido nítri=
co)
sob uma pressão muito alta (450-750 psi), com grande sucesso no
tratamento do “watermelon stomach”, proctite actínica e
lesões vasculares do estômago
§Es=
te
estudo é o primeiro que usa o spray de gás nitrogênio =
sob
baixa pressão para ablação do EB
§=
§A
regressão do epitélio foi segura e eficazmente alcanç=
ada
Discussão
§78=
% dos
pacientes que completaram o protocolo tiveram erradicação
completa do EB ao final do tratamento
§N&=
atilde;o
ocorreram complicações e o desconforto foi incomum apó=
;s o
procedimento
§Uma
explicação possível pode se dever ao fato de que a
crioablação provoca uma injúria lenta na mucosa, quan=
do
comparada às injúrias provocadas pelo plasma de argôni=
o ou
eletrocoagulação multipolar que ocorrem 24 -48 hs apó=
s o
procedimento
Discussão
§Em
porcos a injúria tecidual provocada pela crioablação =
pode
alcançar até 10 dias e a cicatrização de 14-21
dias
§A =
lenta
evolução da lesão ablativa pode explicar a relativa f=
alta
de desconforto após o procedimento
§H&=
aacute;
a necessidade de aprimoramento da técnica, inclusive com a busca da
dose ideal a ser empregada
§De=
vido a
segurança do procedimento foi proposto aumentar a extensão da
área a ser tratada (4 para 6cm), incluindo 3 aplicaçõ=
es
de 20 segundos (realizada no pacte 11)
Discussão
§Apesar de a
única terapia ablativa para displasia de alto grau aprovado pelo FDA
ser a TFD, a crioablação deve ser mais estudada em protocolo=
s de
pesquisa
§O tratamento
crioablativo para displasia de alto grau deve ser mais explorado, visto que
houve somente um caso no estudo
Discussão
§Metaplasia intes=
tinal
subescamosa (MIS) após ablação ocorre com todas as
modalidades terapêuticas e tem relação com o
desenvolvimento do carcinoma intramucoso originado abaixo da área
tratada
§Ban, 2=
004
– 51,5% de metaplasia intestinal subescamosa após TFD
Discussão
§Este estudo apre=
sentou
taxa de MIS ao redor de 18% no primeiro mês e inexistente no sexto
mês
§Esta
variação pode estar relacionada ao processo lento de
regeneração epitelial ou a um processo ainda desconhecido=
3;
Conclusão
§Baseado em estud=
os
preliminares, a crioablação com spray de gás
nitrogênio sob baixa pressão para o esôfago de Barrett
é um método seguro e fácil de ser realizado
§Devido a
tolerância do paciente ao método e à eficácia
demonstrada, esta modalidade deve ser mais explorada e ampliada para outros
tipos de lesão do trato gastrointestinal incluindo o câncer
esofágico precoce
![3D"Obrigado=](3D"slide0149_image012.gif")
‹cabeçalho›
‹data/hora›=
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Quinto nível
‹rodapé›
‹nº›<=
span
style=3D'font-size:50%;mso-special-format:lastCR'>
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function LoadSld()
{
var sld=3DGetObj("SlideObj")
if( !g_supportsPPTHTML ) { =09
sld.style.visibility=3D"visible"
return
}
if( MakeNotesVis() ) return
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=09
if( IsWin("PPTSld") )
parent.SldUpdated(GetSldId())
g_origSz=3DparseInt(SlideObj.style.fontSize)
g_origH=3Dsld.style.posHeight
g_origW=3Dsld.style.posWidth
g_scaleHyperlinks=3D(document.all.tags("AREA").length>0)
if( g_scaleHyperlinks )
InitHLinkArray()
if( g_scaleInFrame||(IsWin("PPTSld") && parent.IsFullScrMode() ) )
document.body.scroll=3D"no"
_RSW()
if( IsWin("PPTSld") && parent.IsFullScrMode() )
FullScrInit();
=09
MakeSldVis();
ChkAutoAdv()
if( runAnimations )
{
if( document.all("NSPlay") )
document.all("NSPlay").autoStart =3D false;
if( sld.filters && sld.filters.revealtrans )
setTimeout( "document.body.start()", sld.filters.revealtrans.duration * =
1000 );
else
document.body.start();
}
}
function MakeSldVis()=20
{
var fTrans=3Dg_showAnimation && SldHasTrans()
if( fTrans )=09
{
if( g_bgSound ) {
idx=3Dg_bgSound.indexOf(",");
pptSound.src=3Dg_bgSound.substr( 0, idx );
pptSound.loop=3D -(parseInt(g_bgSound.substr(idx+1)));
}
SlideObj.filters.revealtrans.Apply()=09
}
SlideObj.style.visibility=3D"visible"
if( fTrans )
SlideObj.filters.revealtrans.Play()
}
function MakeNotesVis()=20
{
if( !IsNts() ) return false=20
SlideObj.style.display=3D"none"
nObj =3D document.all.item("NotesObj")
parent.SetHasNts(0)
if( nObj ) {=20
nObj.style.display=3D""
parent.SetHasNts(1)
}
return 1
}
function ChkAutoAdv()
{
if(SldHasTrans())
SlideObj.onfilterchange=3DAutoAdv
else
AutoAdv()
}
function AutoAdv()
{
if(!IsWin("PPTSld") || !gUseSldTimings )return
var sld=3DGetCurSld()
if( (sld.mAdvDelay>0) && !parent.IsFramesMode() )
setTimeout("parent.GoToNextSld()",sld.mAdvDelay)
}
function GetObj(id)
{
if(g_supportsPPTHTML) return document.all(id);
else return document.getElementById(id);
}
function SldHasTrans() { return SlideObj.style.filter !=3D ""; }
function GetSldId() { return sId=3Dlocation.href.substring(location.href.la=
stIndexOf('/')+1) }
function HideMenu() { if( frames["PPTSld"] && PPTSld.document.all.item("ctx=
tmenu") && PPTSld.ctxtmenu.style.display!=3D"none" ) { PPTSld.ctxtmenu.styl=
e.display=3D'none'; return true } return false }
function IsWin( name ) { return window.name =3D=3D name }
function IsNts() { return IsWin("PPTNts") }
function IsSldOrNts() { return( IsWin("PPTSld")||IsWin("PPTNts") ) }
function SupportsPPTAnimation() { return( navigator.platform =3D=3D "Win32"=
&& navigator.appVersion.indexOf("Windows")>0 ) }
function SupportsPPTHTML()
{
var appVer=3Dnavigator.appVersion, msie=3DappVer.indexOf("MSIE "), ver=3D0
if( msie >=3D 0 )
ver=3DparseFloat( appVer.substring( msie+5, appVer.indexOf(";",msie) ) )
else
ver=3DparseInt(appVer)
return( ver >=3D 4 && msie >=3D 0 )
}
function _RSW()
{
if( !g_supportsPPTHTML || IsNts() ||
( !g_scaleInFrame && (!IsWin("PPTSld") || !parent.IsFullScrMode()) ) )
return
var padding=3D0;
if( IsWin("PPTSld") && parent.IsFramesMode() ) padding=3D6
cltWidth=3Ddocument.body.clientWidth-padding
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factor=3D(1.0*cltWidth)/g_origW
if( cltHeight < g_origH*factor )
factor=3D(1.0*cltHeight)/g_origH
newSize =3D g_origSz * factor
if( newSize < 1 ) newSize=3D1
s=3DSlideObj.style
s.fontSize=3DnewSize+"px"
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s.posLeft=3D(cltWidth-s.posWidth+padding)/2
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if( g_scaleHyperlinks )
ScaleHyperlinks( factor )
}
function _InitAnimations()
{
animRuntimeInstalled =3D ''+document.body.localTime !=3D 'undefined';
isFullScreen =3D (window.name =3D=3D "PPTSld") && !parent.IsFramesMode();
g_animUseRuntime =3D g_showAnimation && animRuntimeInstalled && !(isFullSc=
reen && parent.IsSldVisited());
if( g_animUseRuntime ) {
collSeq =3D document.all.tags("seq");
if( collSeq !=3D null ) {
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' + ENDSHOW_MESG + '
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