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Responsável pelo Site Dr:Eduardo G.H de Moura |
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Introdução |
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Autores
Carlos Kiyoshi Furuya Jr
Elisa Rycka Baba
Fauze Maluf Filho
A infecção pelo H.Pylori (HP) está relacionada com a gastrite crônica tipo B, fator patogênico inicial para a maioria das doenças pépticas. Também é aceito o seu envolvimento na carcinogênese do adenocarcinoma e do linfoma gástrico de tecido linfóide associado à mucosa (MALT). A erradicação da infecção promove a resolução da gastrite e acelera a reparação da úlcera duodenal. Livre da infecção pelo H.pylori, a recorrência da úlcera duodenal praticamente inexiste, exceto se provocada por outros fatores etiopatogênicos, como o uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINES) e ácido acetilsalicílico (AAS). Da mesma forma, a erradicação do HP pode levar à remissão e redução das taxas de recorrência do linfoma MALT.
Cerca de 90,95% das úlceras duodenais estão relacionadas com a infecção pelo H.pylori. Mesmo quando antiinflamatórios não hormonais são usados concomitantemente, a presença de recorrência da úlcera duodenal está mais relacionada com a infecção por esse agente. Desta forma, o tratamento da infecção deveria ser considerado nestes pacientes, uma vez que não há testes que diferenciem a úlcera relacionada com a infecção pelo H.pylori com aquela causada pelo uso de AINEs. No caso da úlcera gástrica, além da pesquisa e tratamento da infecção, devem se tomar os cuidados habituais para se excluir doença maligna. A infecção gástrica pelo HP promove ativação da resposta imune do hospedeiro, manifestada pela produção de citocinas no epitélio e pela infiltração de neutrófilos, macrófagos e linfócitos na mucosa. Estes achados são mais pronunciados na colonização com cepas cag+. Há também a produção de anticorpos e linfócitos T ativados, o que inclui os componentes Th1 e Th2, especialmente o primeiro.
A resposta imune Th1 parece ser o principal fator na patogênese relacionada com a infecção pelo HP. Em cobaias, inflamação gástrica e atrofia não são observadas na ausência de ativação da IFNy (citocina Th1), sendo induzidas pela sua infusão, mesmo na ausência de infecção pelo HP. Em humanos, a ulceração péptica é rara durante a supressão com ciclosporina, na gravidez e quando predomina a resposta imune Th2.
A importância da heterogeneidade da resposta imune é demonstrada pela contribuição dos polimorfismos das citocinas no risco de doença. O polimorfismo que aumenta a IL-1ß em resposta ao HP está relacionado com um aumento no risco de desenvolver atrofia gástrica, hipocloridria e adenocarcinoma. Polimorfismos nos genes do TNF-a e IL-10 têm uma associação similar, menos pronunciada. O grau de ativação do sistema imune depende de uma interação das cepas de HP e do sistema imune do hospedeiro.
A infecção pelo HP induz à expressão de citocinas pró inflamatórias e afeta vários tipos celulares gástricos envolvidos, que são importantes na homeostase ácida, incluindo células D produtoras de somatostatina, células G produtoras de gastrina e células parietais produtoras de ácido. A gastrite induzida pelo HP causa uma redução nos níveis de somatostatina, o que causa feedback negativo de gastrina e hipergastrinemia. Paralelamente, a gastrina é um fator de crescimento específico para o HP.
Os efeitos da gastrina na homeostase ácida e na doença dependem na distribuição topográfica da inflamação provocada pelo HP no estômago. Na gastrite predominantemente antral, células enterocromoafin like e células parietais do corpo gástrico são poupadas. Nesta situação, a hipergastrinemia provoca secreção ácida maior. O aumento persistente de gastrina também aumenta a massa de células parietais.
A elevação da produção de ácido e acidificação da mucosa duodenal induzem metaplasia gástrica, uma mudança fenotípica protetora. O HP não pode colonizar o duodeno normal, mas coloniza a metaplasia gástrica, levando à inflamação e ulceração. Quando a inflamação envolve o corpo (pangastrite ou gastrite predominante do corpo), o HP induz mediadores inflamatórios que suprimem a produção do ácido através da inibição das células enterocromoafin like produtoras de histamina, e da inibição da célula parietal. Com a redução da secreção ácida, ocorre o aumento dos níveis de gastrina, que promove estímulo proliferativo para o epitélio gástrico. Proliferação contínua e inflamação afetam o ciclo celular e levam à progressiva perda das glândulas gástricas. A conseqüente atrofia aumenta o risco de ulceração gástrica e adenocarcinoma do tipo intestinal.
A topografia da distribuição da gastrite durante a colonização crônica pelo HP é, no mínimo, parcialmente dependente do hospedeiro. Por exemplo, a alta produção de ácido e atrofia gástrica. Contudo, fatores ambientais também desempenham papel crucial. A ulceração duodenal e possivelmente a gastrite antral estão associadas ao desenvolvimento socioeconômico. Por outro lado, a pangastrite com atrofia progressiva é encontrada comumente hoje nos países em desenvolvimento. A melhoria das condições nutricionais e de higiene pode ser responsável por esta diferença. A redução da prevalência do HP na população atual tem implicações na homeostase ácida. Na ausência de HP, espera se aumento na produção média de ácido e especula se que isto possa contribuir para as complicações relacionadas com o refluxo gastroesofágico, tais como a esofagite de refluxo estenosante, o esôfago de Barret e o adenocarcinoma esofágico.
Pacientes com doença do refluxo ácido grave e/ou complicado têm uma prevalência reduzida de HP, particularmente cag+, e baixa prevalência de atrofia gástrica. |
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